Вирус папилломы человека (ВПЧ) повсеместно распространен и вызывает широкий спектр доброкачественных поражений кожи и слизистых оболочек, играя при этом немаловажную роль в патогенезе злокачественных новообразований, в частности плоскоклеточного рака кожи, шейки матки, полового члена, ареолы молочной железы и т. д. [1, 2]. К настоящему времени описано более 150 типов ВПЧ. По некоторым данным, инфицированность ВПЧ среди взрослой популяции составляет 20–60 % [2]. По данным Центра по контролю за инфекционными заболеваниями (Атланта, США), генитальными бородавками и кондиломами, возбудителями которых являются различные типы ВПЧ, в мире болеют около 630 млн человек, причем по распространенности ВПЧ в 3 раза превосходит генитальный герпес и не уступает гонорее [4]. Считается, что более 75 % сексуально активных мужчин и женщин на протяжении жизни были инфицированы минимум одним типом ВПЧ [3].
К заболеваниям, вызываемым ВПЧ, в настоящее время относят бородавки, остроконечные кондиломы, верруциформную эпидермодисплазию, папилломы, некоторые предраковые болезни и формы рака (см. выше) [4]. Первых два заболевания распространены наиболее широко. Так, например, простые бородавки выявляются у 20 % школьников, остроконечные кондиломы в развитых странах являются самыми распространенными заболеваниями, передающимися половым путем [1], а среди пациенток, обращающихся за помощью в гинекологические клиники, инфицированы ВПЧ 44,3 % женщин [1, 5, 9].
В связи с вышеизложенным поиск эффективных методов лечения больных ВПЧ-инфекцией является актуальной проблемой для всех стран мира.
На сегодняшний день в арсенале практических врачей имеется множество методик лечения вызываемых ВПЧ заболевания, например аногенитальных кондилом. Эффективность этих лечебных подходов варьируется в пределах от 30 до 90 %, но ни один из них не может рассматриваться как оптимальный, т. к. частота рецидивов даже при применении самых современных методов составляет 15–20 %. При этом установлено, что включение в комплекс лечебных мероприятий иммуностимулирующих препаратов повышает эффективность терапии, хотя и не решает проблему полностью [6–9].
Цель настоящего исследования состояла в оценке эффективности и безопасности включения в стандартную комплексную терапию больных бородавками и остроконечными кондиломами иммуностимулирующего и антивирусного препарата Изопринозин (инозин пранобекс).
Материал и методы
В исследование были включены 78 больных, в т. ч. 47 мужчин и 31 женщина. У 3 пациентов были выявлены обыкновенные бородавки, у 6 – ладонно-подошвенные бородавки, у 3 – плоские бородавки, у 66 – остроконечные кондиломы (см. таблицу).
. Нозологический состав и половая принадлежность больных.
Критерии включения:
- клинически верифицированный диагноз бородавок или остроконечных кондилом;
- возраст 3 года и старше;
- наличие информированного согласия на участие в исследовании пациента или его родителей. Критерии исключения:
- мочекаменная болезнь, сердечная аритмия, почечная недостаточность, беременность и лактация;
- возраст до 3 лет;
- индивидуальная непереносимость Изопринозина.
Критерии эффективности лечения (выздоровления):
- полное разрешение всех элементов высыпаний;
- отсутствие рецидивов в период наблюдения (9 месяцев).
Самую большую группу – 66 (84,6 %) человек – составили пациенты с остроконечными кондиломами. По возрасту они распределялись следующим образом: до 17 лет – 6, 18–20 лет – 16, 21–25 лет – 19, 26–30 лет – 9, 31–35 лет – 11, 36–40 – 4, 41–50 лет – 1 пациент. Таким образом, 50 больных (75,8 % от их общего числа в группе) заразились в возрасте до 30 лет. Замужние (10 человек) и женатые (15 человек) в этой группе составили 37,9 %. Пятнадцать пациентов (22,7 %) ранее получали лечение по поводу остроконечных кондилом (Циклоферон, аллокин-альфа, ферезол, криодеструкция), но у них развился рецидив. Из сопутствующих заболеваний в группе выявлены трихомониаз (19 человек – 28,8 %), гонорея (2 человека – 3,0 %), хламидиоз (8 человек – 12,1 %), кандидоз влагалища (13 человек – 19,7 %).
В составе комплексного лечения применялись криодеструкция высыпаний (с помощью аппарата “Азокриод”); Изопринозин (Тева) по 1000 мг (2 таблетки) 3 раза в сутки после еды в комбинации с местным цитотоксическим препаратом подофиллотоксин (Кондилин).
При обыкновенных и плоских бородавках криодеструкция элементов производилась на 5-й день на фоне приема Изопринозина в течение 10 дней.
При ладонно-подошвенных бородавках (из 6 больных четверо ранее получали лазеротерапиию – 1, криодеструкцию – 1, ферезол – 2) криодеструкция элементов производилась на 5-й день на фоне приема Изопринозина в течение 10 дней, затем после 8-дневного интервала проводили еще один 10-дневный курс лечения (очаги после обработки смазывали гелем панавир).
При остроконечных кондиломах проводили криодеструкцию на фоне приема изопринозина: три 5-дневных цикла с интервалами в месяц.
Продолжительность общего наблюдения за больными составила 9 месяцев.
Результаты
У пациентов с обыкновенными и плоскими бородавками рецидивов после проеденного лечения не возникало (эффективность – 100 %); из 6 пациентов с ладонно-подошвенными бородавками рецидив возник у 1 больного (эффективность – 83,4 %), ему был проведен дополнительный курс (криодеструкция + Изопринозин), после чего возникло клиническое излечение.
Среди пациентов с остроконечными кондиломами 3 человека после проведенного курса лечения на контрольное обследование не явились, а из оставшихся 63 больных полное клиническое излечение было достигнуто в 59 случаях (эффективность – 93,6 %). Рецидивы зарегистрированы у двух женщин на фоне наступившей беременности и у двух больных, признавших случайные незащищенные половые связи после лечения. В результате дополнительно проведенного курса комплексного лечения у них было достигнуто клиническое выздоровление.
Общая эффективность лечения во всей группе наблюдавшихся больных, полностью закончивших исследование (75 человек), составила 93,3 %.
Переносимость лечения в целом была хорошей: из общего числа больных 1 (1,3 %) пациент предъявил жалобы на тошноту, а 2 (2,7 %) – на вялость и сонливость. Отмены Изопринозина не потребовалось ни в одном из случаев. Изменений со стороны рутинных анализов крови, мочи, уровней мочевой кислоты, трансаминаз и креатинина также обнаружено не было.
Выводы
- Включение Изопринозина в комплексное лечение больных с обыкновенными, ладонно-подошвенными, плоскими бородавками и остроконечными кондиломами обеспечило выздоровление подавляющего большинства пациентов (93,3 %).
- Лечение Изопринозином хорошо переносится, редкие нежелательные явления (у 4 % больных) не требуют отмены препарата.
- Терапия Изопринозином в сочетании с деструктивными методами лечения может быть рекомендована при заболеваниях, вызванных ВПЧ, в первую очередь пациентам с остроконечными кондиломами.
Информация об авторах: Родин Алексей Юрьевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии Волгоградского Государственного медицинского университета. Тел. 36-13-88, E-mail; Заклякова Татьяна Николаевна – заместитель главного врача Краснооктябрьского кожвендиспансера Волгограда
Фармакологические свойства препарата Изопринозин
Фармакокинетика. Изопринозин — противовирусное средство с иммуномодулирующими свойствами. Препарат нормализует дефицит или дисфункцию клеточного иммунитета, индуцируя созревание и дифференцирование Т-лимфоцитов и Т1-хелперов, потенцируя индукцию лимфопролиферативного ответа в митогенных или антиген-активных клетках. Изопринозин моделирует цитотоксичность Т-лимфоцитов и натуральных киллеров, функцию Т8-супрессоров и Т4-хелперов, а также повышает количество иммуноглобулина G и поверхностных маркеров комплемента. Изопринозин повышает синтез интерлейкина-1 (ИЛ-1) и синтез интерлейкину-2 (IL-2), регулирует экспрессию рецепторов IL-2. Изопринозин существенно увеличивает секрецию эндогенного γ-интерферона и уменьшает продукцию интерлейкина-4 в организме. Изопринозин усиливает действие нейтрофильных гранулоцитов, хемотаксис и фагоцитоз моноцитов и макрофагов. Изопринозин угнетает синтез вируса путем встраивания инозин-оротовой кислоты в полирибосомы пораженной вирусом клетки и угнетения присоединения адениловой кислоты к вирусной и-РНК. Фармакокинетика. После приема внутрь в дозе 1,5 г максимальная концентрация инозина пранобекса в плазме крови достигается через 1 ч и составляет 600 мкг/мл. В организме инозин пранобекс метаболизируется в печени с образованием мочевой кислоты. Период полувыведения 4-(ацетиламино)бензоата составляет 50 мин, 1-(диметиламино)- 2-пропанола — 3,5 ч. Выводится почками в виде метаболитов.
Применение препарата Изопринозин
Назначают внутрь; суточная доза зависит от состояния больного. Взрослые и дети в возрасте старше 12 лет: 50 мг/кг массы тела (6–8 таблеток) в 3–4 приема в сутки; для детей — 50–100 мг/кг в 3–4 приема. Курс лечения — 5–10 дней, максимальная суточная доза — 4 г. Дети в возрасте 1–12 лет: 50 мг/кг массы тела (1 таблетка на 10 кг массы тела для ребенка с массой тела 10–20 кг, при массе тела свыше 20 кг — назначают дозу взрослого) в 3–4 приема, максимальная суточная доза — 4 г. Для облегчения проглатывания таблетку можно истолочь. При заболеваниях, вызванных вирусами Varicella zoster (в том числе ветряная оспа), вирусом кори, паротита, острого вирусного гепатита и при острых респираторных вирусных заболеваниях курс лечения составляет 5–14 дней. После снижения интенсивности симптомов заболевания лечение продолжают 1–2 и более дня, в зависимости от симптоматики. При заболеваниях, вызванных цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна — Барр лечение продолжают на протяжении 1–2 нед после снижения интенсивности симптомов и более, в зависимости от симптоматики. В случаях рецидива заболевания, вызванного вирусом Herpes simplex, назначают по 6–8 табл. в 3–4 приема в сутки. После снижения интенсивности симптомов назначают поддерживающую дозу препарата — 1–2 табл. в сутки. Курс лечения составляет 5–14 дней. При хроническом вирусном гепатите, хронических респираторных заболеваниях, у пациентов в состоянии стресса, с имунодефицитными состояниями препарат назначают в суточной дозе 50 мг/кг массы тела в соответствии со следующими схемами: бессимптомные заболевания: соответствующую дозу принимать в течение 30 дней с перерывом 60 дней; заболевания с умеренно вираженными симптомами: принимают на протяжении 60 дней с перерывом 30 дней; заболевания с тяжелыми симптомами: на протяжении 90 дней с перерывом 30 дней. Курс лечения следует повторять необходимое количество раз, при этом следует проводить постоянный мониторинг состояния пациента и оснований для продолжения терапии. При подостром склерозирующем панэнцефалите суточная доза составляет 100 мг/кг, максимальная — 4 г/сут при длительном применении. В особенно тяжелых случаях рекомендованная суточная доза может быть увеличена. При инфекциях, вызванных вирусом папилломы человека, назначают 3 г/сут (2 таблетки 3 раза в сутки) как дополнение к местной терапии или хирургическому вмешательству соответственно следующим схемам:
- на протяжении 14–28 дней для пациентов с низкой степенью риска, затем перерыв до конца 2-го месяца для достижения максимального уровня эрадикации вируса;
- 5 дней в неделю последовательно в течение 1–2 недель в месяц для пациентов с высокой степенью риска в течение 3 мес.
К высокой степени риска у пациентов с рецидивами или дисплазией шейки матки отнесены следующие условия:
- папилломавирусная инфекция половых органов, которая длится более 2 лет или 3 и более рецидива в анамнезе;
- иммунодефицит, являющийся следствием рецидивирующего или хронического заболевания, или заболеваний, которые передаются половым путем;
- химиотерапия;
- хронический алкоголизм;
- плохо контролируемый сахарный диабет;
- аллергические заболевания;
- продолжительное применение оральных контрацептивов (2 года и дольше);
- уровень фолатов в эритроцитах менше 660 нмоль/л;
- частая смена сексуальных партнеров;
- анальный секс;
- возраст 20–25 лет;
- курение.
Показания к применению препарата Изопринозин
- вирусные инфекции, вызванные вирусом Herpes simplex 1 и 2 типа, Varicella zoster (включая ветряную оспу), вирусами кори, паротита, цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна — Барр, в том числе у больных с иммунодефицитными состояниями;
- вирусные респираторные инфекции;
- инфекции, вызванные вирусом папилломы человека: остроконечные кондиломы, папиллома-вирусная инфекция вульвы, вагины и шейки матки (в составе комплексной терапии);
- острый вирусный энцефалит (в составе комплексной терапии);
- вирусные гепатиты (в составе комплексной терапии);
- подострый склерозирующий панэнцефалит (в составе комплексной терапии).
Особые указания по применению препарата Изопринозин
Во время терапии Изопринозином может повышаться уровень мочевой кислоты в сыворотке крови, особенно у мужчин и лиц пожилого возраста. Поэтому препарат необходимо применять с особой осторожностью у пациентов с подагрой, гиперурикемией, уролитиазом, а также при нарушении функции почек. При применении препарата более 3 мес целесообразно ежемесячно контролировать важнейшие функциональные показатели печени и почек (уровень креатинина, активность трансаминаз), уровень мочевой кислоты в сыворотке крови и проводить анализ крови. Дети. Препарат применяют у детей в возрасте старше 1 года. Применение в период беременности и кормления грудью Не рекомендуется применять препарат в период беременности и кормления грудью в связи с отсутствием исследований. Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Не известна.
