Распознавание и лечение предраковых состояний кожи

Кожный рог – это распространенная дерматологическая патология, которая может возникнуть в любом возрасте. Но, как показывает медицинская статистика, кожный рог у детей встречается нечасто. В группе риска находятся пациенты старшего возраста. Косметологический дефект с равной периодичностью диагностируется у мужчин и женщин. Особую распространенность аномалия кожи получила у женщин старше 55 лет. А по своей сути, кожный рог представляет собой доброкачественное новообразование из клеток верхнего слоя эпителия.

Называется так данное заболевание из-за схожести формы появляющегося образования с рогом животного. Более того, поверхность нароста бывает плотной, с ороговевшими частицами в качестве покрытия.

Клиническая картина

Как уже было сказано, на коже появляется новообразование, схожее по форме на рог. Оно имеет твердую консистенцию и шероховатую фактуру поверхности. Чаще всего роговая кератома поражает волосистую часть головы, шею. Иногда появляется кожный рог на лице. Однако это не единственные места локализации. Специалисты медицинского центра диагностики родинок «Лазерсвіт» сталкиваются с необходимостью устранения патологии на различных участках тела. Нередко встречается кожный рог на ноге, на спине и даже на гениталиях.

Новообразование цилиндрической формы имеет четкие границы. Цвет нароста темно-коричневый или телесный. Размер образования варьируется от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. У большинства пациентов кератома роговая появляется в единственном экземпляре. Но у некоторых пациентов наши дерматологи диагностировали и удаляли множественные образования.

Как и при диагностике других видов опухолей, в случае исследования кожного рога используется дерматоскопия и гистология. Комплексный подход при постановке диагноза позволяет исключить рак.

Распознавание и лечение предраковых состояний кожи

Как вести больных с солнечным кератозом? Служат ли “кожные рога” признаком злокачественности? Нужно ли удалять и исследовать гистологически кератоксантомы?

Большинству чешуйчатоклеточных карцином (ЧКК) кожи предшествуют предраковые образования, потенциал озлокачествления которых установлен. К этим предраковым образованиям относятся: лучевой (солнечный) кератоз, лучевой хейлит, болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра, мышьяковый, дегтярный и пострадиационный кератозы и, по нашему мнению, кератоксантомы.

Некоторые из этих предраковых состояний, например лучевой кератоз, в ходе естественного развития долго не проявляют признаков клеточных изменений. Другие, такие как болезнь Боуэна, имеют микроскопические признаки внутриэпидермальной карциномы с самого начала. Образование считается злокачественным с момента разрыва или исчезновения базальной мембраны.

Хотя наиболее распространенной формой кожных злокачественных образований является базальноклеточная карцинома (БКК), дальше она обсуждаться не будет, поскольку у нее нет предраковых стадий.

Этиология. К началу нашего века была установлена канцерогенность некоторых химических веществ и радиации. Первым из признанных химических канцерогенов стала копоть, когда Персифаль Поттс отметила высокую заболеваемость раком мошонки у молодых трубочистов. В 1906 году Гайд [2] сообщил, что ультрафиолетовое (УФ) излучение обладает канцерогенными свойствами.

Предположение о связи иммунной системы с некоторыми раковыми заболеваниями было высказано Макфарленом Бюрнеттом [3], автором теории иммунного надзора.

Связь иммунной системы с кожным канцерогенезом хорошо иллюстрируется повышенной заболеваемостью немеланомными раками кожи, встречаемой у пациентов с трансплантантами, и зависимостью между иммуннодефицитом, наблюдаемым у ВИЧ-инфицированных, и различными кожными злокачественными новообразованиями. Остается высоким интерес к роли вирусов папилломы как канцерогенов или ко-канцерогенов для кожи и слизистых оболочек.

Изредка рак кожи может развиваться на местах застарелых рубцов, свищей и язв.

Лучевые кератозы. Клинически кератозы проявляются у пожилых пациентов в виде округлых шелушащихся кератозных, эритематозных образований, как правило, диаметром менее 1 см на коже, подвергающейся солнечному воздействию (рис. 1). Наиболее часто поражаются лицо, уши, скальп, тыл кистей и предплечья.

Географическая распространенность заболевания зависит от количества УФ-излучения, достигающего земли в рассматриваемой области, доли белокожего населения, времени, проводимого в помещении на работе и на отдыхе. В Австралии лучевой кератоз обнаруживается у 40-50% человек старше 40 лет [4]. Латентный период длится до десяти лет. ЧКК, развивающиеся при этом кератозе, растут медленно и, за исключением расположенных на ушах и губах, почти не метастазируют. Озлокачествление предполагается при уплотнении основания кератоза и увеличении васкуляризации и воспалении дермы.

Гистологически при лучевом кератозе выявляется эпителиальная дисплазия различной степени, которая обычно охватывает и придаточные структуры. Поверхностные повреждения удаляются быстрым замораживанием жидким азотом в течение 10 секунд. Разрушение прижиганием или диатермокоагуляцией, следующее за выскабливанием роговых образований, не менее эффективно, но чаще оставляет поверхностные рубцы. Индуративные зоны лучше иссечь. При солнечных кератозах не применяют радиотерапию.

В случае если большая часть поверхности кожи покрыта многочисленными кератозами, может помочь назначение местного 5-флюороурацила. Его наносят дважды в день в течение двух недель, затем делают двухнедельный перерыв и вновь повторяют курс. Если развивается тяжелое воспаление, применяют сильные местные кортикостероиды.

Меры профилактики, такие как избегание пребывания на солнце в разгаре дня, ношение шляпы с широкими полями и использование эффективного солнечного экрана, стоит применять как для лечения, так и для предотвращения развития хейлита.

Лучевые хейлиты. Это заболевание представляет собой лучевой кератоз красной каймы нижней губы. Его вызывает воздействие солнечного света. Курение и хроническое раздражение также способствуют развитию лучевого хейлита. Заболевание характеризуется появлением сухих, белесых, серых шелушащихся бляшек, в которых могут развиваться области эритемы, эрозий и изъязвлений. В прошлом белесоватые области назывались лейкоплакией.

ЧКК, как правило, развиваются спустя длительный латентный период и ведут себя более агрессивно по сравнению с развивающимися из обычного лучевого кератоза. Как и в случае последнего, при лучевом хейлите гистологические изменения состоят в появлении областей ортокератоза и паракератоза с нарушенным созреванием клеток эпидермиса, в повышенной митотической активности и различных цитологических нарушениях. Хороший результат достигается при срезании поврежденной области бритвой, захватывая поверхностные слои кожи. С недавнего времени успешно применяют СО2-лазер.

“Кожные рога”. “Кожный рог“ может располагаться в области диспластического или неопластического эпителия. Роговые пробки и наросты иногда вызываются другими изменениями эпителия, например вирусными бородавками, контагиозным моллюском, кератоксантомами, себоррейным кератозом или БКК.

Таким образом, “кожный рог“ скорее является клиническим маркером патологических изменений в подлежащем эпителии, чем собственно диагнозом. Обычно такие “рога” располагаются на открытых солнцу частях тела, например на лице и кистях рук (рис. 2).

Эти образования необходимо выскоблить и отправить на гистологическое исследование, чтобы определить характер изменений подлежащего эпидермиса. При обнаружении изменений, подобных лучевому кератозу, проводят соответствующее лечение. Однако, если выявляется истинная инвазивная ЧКК, необходимо произвести иссечение опухоли.

Болезнь Боуэна. Это клиническое выражение ЧКК кожи in situ [5]. Она проявляется в виде асимптомного, хорошо отграниченного эритематозного шелушащегося пятна, центробежно расширяющегося (рис. 3). Различают бородавчатый, узловатый, эрозированный и пигментированный варианты. Проявления болезни Боуэна могут быть одиночными и множественными и локализоваться в любой области кожи или слизистых оболочек.

Изъязвление, как правило, служит признаком инвазивного роста и может на годы отставать от внутриэпителиальных изменений. Инвазивная ЧКК развивается у 8% нелеченых больных.

Инвазивная опухоль обладает 13-процентным метастатическим потенциалом. Заболевание необходимо отличать от простого лишая, псориаза и других папулосквамозных дерматозов. В неясных случаях, а также при малой эффективности местных стероидов следует подозревать болезнь Боуэна. Поверхностный тип БКК очень похож с виду на болезнь Боуэна, но, как правило, ее можно отличить по чуть приподнятому, как порог, краю.

Иногда не удается отличить эти образования от типичного плоского себоррейного кератоза. В сомнительных случаях проводят биопсию для определения полной толщины дисплазии эпидермиса и иногда волосяных фолликулов и сальных желез.

Эффективно разрушение эпидермиса замораживанием, прижиганием или диатермокоагуляцией. Для достижения наилучших результатов можно местно применить цитотоксические вещества, такие как 5-флюороурацил. Нередко встречаются рецидивы, в основном вследствие захвата карциномой придаточных структур, которые не были затронуты в процессе лечения. Если образование не слишком обширно, лучше всего произвести хирургическое иссечение.

Эритроплазия Кейра. Это заболевание представляет собой ЧКК in situ полового члена. Оно проявляется на головке полового члена, не подвергавшегося обрезанию, в виде четко очерченных, асимптоматичных ярко-красных блестящих и бархатистых бляшек (рис. 4). Подобные образования могут также поражать венечную борозду или внутреннюю поверхность крайней плоти.

Как и при болезни Боуэна, инвазивная карцинома может развиваться в 10% случаев; она обладает метастатическим потенциалом. Гистологические изменения те же, что и при ЧКК in situ. Лечение состоит в обрезании и криотерапии оставшихся образований. Конечно, необходимо тщательное наблюдение за такими пациентами.

Кератоксантома. Это быстрорастущая опухоль кожи, развивающаяся на области, подвергающейся солнечному воздействию (рис. 5). Типичная кератоксантома представляет собой гладкий кожный узелок, вырастающий за несколько недель до размера 10-20 мм с роговой пробкой в центре. Затем рост прекращается и в течение трех месяцев может происходить обратное развитие образования.

В прошлом оставался неясным вопрос, считать ли кератоксантомы доброкачественным или предраковым состоянием; в настоящее время мнения большинства специалистов склоняются в пользу последнего. Лечение состоит в выскабливании или широком иссечении и последующем гистологическом исследовании.

Мышьяковый и дегтярный кератоз. Более века неорганический мышьяк применяли при лечении множества различных состояний, пока не были обнаружены его побочные эффекты. Постепенно его заменяли более эффективными терапевтическими агентами, что привело к значительному уменьшению заболеваний, вызванных мышьяком.

Однако в питьевой воде некоторых мировых регионов, в частности в Южной Америке, а также в натуропатических лекарственных средствах обнаруживается высокая концентрация мышьяка. У более чем 40% пораженных людей развивается кератоз ладоней и подошв (рис. 6). У них чаще развиваются множественные раки кожи, включая болезнь Боуэна, БКК и ЧКК [6]. Могут обнаруживаться злокачественные опухоли внутренних органов, особенно легких и мочеполовой системы.

Кожные образования, в виде мелких кератозных бляшек на лице и руках, наблюдаются у тех, кто работает с дегтем и смолой. Как правило, они исчезают при прекращении контакта с указанными веществами, однако могут иногда долго сохраняться и озлокачествляться, особенно на мошонке.

Множественность мышьякового и дегтярного кератоза делает бессмысленным радикальное лечение. В этом случае могут помочь кератолитические присыпки и притирания. Периодически нужно обследовать пациента на предмет озлокачествления.

Пострадиационный кератоз может развиваться в области рубца, вызванного радиотерапией или избыточной флюороскопией. Он обнаруживается у радиологов, хирургов, дантистов и всех тех, кто бесконтрольно подвергает свою кожу частому воздействию малых доз рентгеновского излучения, хотя в настоящее время число таких случаев уменьшается.

Гистологически изменения эпидермиса подобны лучевому кератозу, в дерме коллаген активно заменяется рубцовым и гиалиновым материалом (рис. 7). Как и в других случаях дисплазии, необходимо адекватное лечение и тщательное наблюдение за пациентом.
Литература 1. Potter M. Percival Potts’ contribution to cancer research. National Cancer Institute 1974; monograph 10: 1-19. Washington Government Printer. 2. Hyde J. N. On the influence of light in the production of cancer of the skin // Am. j. Med. Sci. 1906; 131: 1-22. 3. Macfarlane Burnett F. Self and Non-self. Cambridge University press. Cambridge, 1969. 4. Marks R. Non-melanotic skin cancer and solar keratoses: the quiet 20th century epidemic // Int. J. Dermatol. 1987; 26: 201-205. 5. Callen J. P. Bowen’s disease and internal malignant disease // Arch. Dermatol. 1988; 124: 675-676. 6. Graham J. H., Helwig E. B. Bowen’s disease and its relationship to systemic cancer // Arch. Dermatol. 1961; 83: 738-758.

Обратите внимание!

• Лучевой кератоз может годами никак не проявляться или не изменяться. Лишь незначительная часть солнечных кератозов перерождается в инвазивные ЧКК, и годами у пациентов могут сохраняться множественные кожные образования. Озлокачествление проявляется индурацией основания кератоза, увеличением васкуляризации и воспалением дермы
• Поверхностные образования лучше удалять быстрым замораживанием (жидким азотом), а индуративные — иссечением
• “Кожные рога” указывают на область диспластического или даже неопластического эпидермиса, поэтому такой рог скорее является клиническим маркером поражения подлежащего эпидермиса, чем собственно диагнозом. Эти образования необходимо удалять и отправлять на гистологическое исследование для оценки изменений подлежащего эпидермиса
• Болезнь Боуэна — это клиническое выражение ЧКК кожи in situ. Она проявляется в виде асимптомного, хорошо отграниченного эритематозного шелушащегося пятна, центробежно расширяющегося. В 8% нелеченых случаев развивается инвазивная ЧКК
• В прошлом оставался неясным вопрос, считать ли кератоксантомы доброкачественным или предраковым состоянием; в настоящее время мнения большинства специалистов склоняются в пользу последнего. Лечение состоит в выскабливании или широком иссечении и последующем гистологическом исследовании

Опасен ли кожный рог?

Кожный рог у человека, несмотря на доброкачественный характер, заболевание, требующее лечения. Ведь опухоль имеет предрасположенность к перерождению. Поэтому при выявлении такой патологии на коже ее рекомендуется лечить. Ну и даже при «спокойном» состоянии нарост на веке, губе, носу лучше удалить, так как образование существенно портит внешность. Конический нарост длиной в 1-5 см привлекает повышенное внимание окружающих. Это становится причиной неуверенности, дискомфорта, социальной замкнутости.

Но вернемся к рискам злокачественного перерождения. Этот процесс происходит в силу наследственных предрасположенностей к появлению опухолей. И первым симптомом опасности становится появление вокруг основания нароста признаков воспаления, болевого синдрома при прикосновении к новообразованию. Лучше не дожидаться таких проявлений. Обращайтесь за медицинской помощью при появлении патологии. В нашем медицинском центре вы получите квалифицированную и профессиональную помощь.

Частые предпосылки формирования новообразования

Причиной появления кожного рога могут выступать:

• наследственная предрасположенность;
• лишний вес;
• избыточная инсоляция;
• хронические стрессы;
• эндокринные и обменные нарушения в организме;
• заболевания органов желудочно-кишечного тракта;
• авитаминозы;
• вирусные инфекции кожи (бородавки, кондиломы, папилломы);
• наличие и хроническая травматизация старческих и солнечных кератом, папиллом, ангиокератом, псориаза, кератодермий, кератоза слизистых, красной волчанки.

Лечение кожного рога в домашних условиях

Существует десяток народных рецептов, которые рассказывают, как удалить кожные новообразования. Но не стоит мазать кожу агрессивными веществами, чтобы рог отпал. Нельзя перетягивать нарост, капать на него кислотой или щелочью. Эти советы несут в себе опасность для здоровья. Даже если удастся убрать образование с поверхности кожи, окружающие ткани могут быть серьезно повреждены. Также нарост может быть убран не полностью, что приведет к рецидиву. И самое главное, что в домашних условиях невозможно провести гистологию тканей. Поэтому предупредить риски перерождения на ранней стадии будет невозможно.

Диагностика

При появлении любого новообразования следует провести его гистологический анализ, который позволит определить характер и поставить дальнейший прогноз заболевания.

При образовании данного характера следует не путать его с различными видами бородавок, папилломами, мозолями. После проведения гистологического исследования следует с помощью дифференциального обследования исключить плоскоклеточную форму рака кожи, для чего проводится биопсия взятого на анализ кусочка ткани.

Наиболее уязвимой областью данного новообразования считается его основание – именно здесь происходит всё множество процессов, которые вызвали патологическое разрастание тканей и образование кожного рога. Для более детального анализа ткань берется именно из основания рога, что позволяет определить, к какому типу новообразований он относится – добро- или злокачественному.

Как вылечить кожный рог?

Несколько десятков лет удаление кожного рога проводилось только хирургическим путем. Данный метод достаточно эффективен. Но после иссечения образования скальпелем на коже практически всегда остаются шрамы и рубцы. Это проблема для пациентов, у которых кожный рог появился на открытых участках кожи – на лице, на шее, на руках.

Современной альтернативой хирургической операции является лазерное удаление кожного рога. Лазерная терапия, особенно на ранних стадиях развития патологии, зарекомендовала себя как действенный и эффективный способ полного, бесследного удаления кожной аномалии.

Луч лазера действует прицельно и на нужную глубину, поэтому соседние ткани не повреждаются. Лечение проходит безболезненно, длительной реабилитации не требуется. Так как травматизм кожи минимальный, на ее поверхности не остается шрамов и рубцов. Убедиться в этом можно, посмотрев фото кожного покрова наших пациентов до и после микрооперации.

Важно, что на месте микрооперации не возникает кровотечений, воспалений. Ведь лазерный луч прижигает капилляры и ткани, предупреждая инфицирование. Безопасность и безболезненность лазерных технологий позволяет использовать их не только при лечении кожных патологий у взрослых, но и у ребенка. Ограничений у метода всего несколько. Узнать подробнее о них вы можете на приеме у врача-дерматолога в Медицинском центре диагностики родинок «Лазерсвіт».

Прогноз и профилактика

В качестве профилактики можно порекомендовать по возможности избегать травмирования кожи, уменьшить время пребывания под открытым солнцем и пользование при приеме солнечных ванн солнцезащитными средствами, а также урегулировать свой рацион питания: в нем, по мнению медиков, должно ежедневно содержаться достаточное количество витамина С.

После удаления нароста прогноз обычно полностью благоприятный. Злокачественность данного новообразования составляет не более 5% случаев. Рецидивы заболевания диагностируются не часто.

Регулярный осмотр своей кожи всего тела позволит вовремя обнаружить начало любого патологического процесса; это является важной профилактической мерой, поскольку начальная стадия любого заболевания легче поддается излечению.

Будьте здоровы!