Лигатурный свищ послеоперационного рубца

Свищи в месте хирургического шва – редкое, но неприятное осложнение, связанное с несоблюдением правил асептики и антисептики и использованием нерассасывающихся нитей. Если у пациента после оперативного вмешательства образовался лигатурный свищ лечение его должен осуществлять высококвалифицированный хирург в специализированном центре, чтобы предотвратить рецидив. Необходимо отметить, что строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима и использование современного шовного материала в ходе операций в центре Игоря Медведева сводит такие осложнения, как лигатурные свищи, к нулю. Наши специалисты также успешно занимаются лечением осложнений операций, проведенных в других медучреждениях.

Лигатурные свищи

Лигатура – нить, которой перевязывают сосуд, восстанавливают целостность органов и кожи. Свищ – это реакция тканей вокруг нити, приводящая к их расплавлению, несостоятельности шва, расхождению краев раны, кровотечению и т.д.

Причины возникновения

Любой абсцесс– это локализованный воспалительный процесс, ограниченный капсулой. Капсула при этом может состоять из сальника, воспалительной спайки и смежных тканей. В полости абсцесса чаще всего содержатся аэробные и анаэробные бактерии, мигрировавшие в эту область из желудочно-кишечного тракта.
Непосредственными источниками образования абсцесса являются инфекционные агенты и воспалительные факторы, влияющие на состояние тканей. Бактерии могут проникать в структуры брюшных органов из внешней среды при проведении операции, желудочно-кишечного тракта и других областей. Часто речь идет о вторичном перитоните на фоне разрыва стенок кишечника или поджелудочной железы.

Основные причины:

1. Воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендицит). При этом в замкнутой полости кишки образуется гнойный экссудат. Если лечение не проводится своевременно, возможна перфорация стенки кишки с проникновением гноя.
2. Воспаление тканей поджелудочной железы с последующим некрозом. Экссудат также может проникать в свободную брюшную полость и формировать абсцесс.
3. Разрыв стенки двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни органа.
4. Воспаление желчного пузыря и его осложнения, вроде гангренозного холецистита.
5. Ишемия брыжейки и развитие некроза тканей.
6. Гнойное воспаление женских половых органов.
7. Осложнение оперативного вмешательства в органы ЖКТ, тяжелая травма.
8. Другие источники экссудата: разрыв дивертикула, несостоятельный кишечный анастомоз и разрыв гематомы.

Состав патогенной микрофлоры абсцесса зависит от источника воспаления. Чаще всего в гное обнаруживается кишечная палочка. У пациентов, долго принимавших антибиотики, воспаление могут вызывать патогенные и условно-патогенные грибковые микроорганизмы.

Чем опасны лигатурные свищи?

Поскольку нить в случае свища становится источником хронической инфекции, свищ приводит к интоксикации организма, нарушению иммунных реакций, в раннем периоде – к нагноению раны и несостоятельности швов. Лечение лигатурных свищей

• консервативное
• Промывание раны антисептиками, прием антибиотиков, витаминов, иммуномодуляторов, противовоспалительных препаратов помогает справиться со свежими лигатурными свищами. Применяются также и малоинвазивные методики: прижигание избыточных грануляций электрокоагулятором и лазером, ультразвуковое лечение свищей.
• хирургическое

Если у пациента длительно существующий лигатурный свищ лечение его проводится хирургическим путем, то же самое можно сказать в случае осложнений со стороны раны (нагноение, расхождение швов). При этом лигатуры снимаются, края раны освежаются, удаляются фиброзно измененные ткани, избыточные грануляции и накладываются новые швы, с использованием стерильного атравматического синтетического материала с разными сроками рассасывания.

Классификация

Врачи описывают разные формы заболевания исходя из источника воспалительного процесса. Очень важно установить локализацию абсцесса на ранних этапах диагностики для проведения эффективного хирургического лечения.

Основные формы:

• Метастатический абсцесс– формирование вторичной пиогенной капсулы, заключающей гной, в результате распространения инфекции из отдаленных участков. Бактерии и грибковые микроорганизмы могут распространяться с током крови и лимфы.
• Послеоперационные гнойники – патологические области, формирующиеся в результате хирургического лечения заболеваний. В этом случае патология может быть обусловлена несостоятельным межкишечным анастомозом, занесением инфекции, ошибкой во время удаления аппендикса.
• Перфоративный гнойник. Воспалительный очаг образовывается в результате разрыва стенок воспаленной анатомической структуры. Это может быть разрыв стенок аппендикса, поджелудочной железы при панкреонекрозе или другого органа.
• Посттравматический абсцесс, возникающий из-за травмы органов брюшной полости.

Визуализация и диагностические операции позволяют определить источник воспаления.

Что такое абсцесс и причины его возникновения

Абсцесс представляет собой болезненный гнойник, окруженный воспаленной тканью. Нередко его можно легко прощупать. Такое образование может появиться на любом участке тела, но чаще всего поражаются:

• подмышечные впадины;
• зона вокруг ануса и влагалища (абсцесс бартолиновых желез);
• ткани вокруг зуба;
• кожа в паховой области;
• волосяные фолликулы.

В течение своего развития абсцессы наполняются некротическими массами и могут самостоятельно вскрыться. Однако лучше всего при таком заболевании обратиться к врачу, который вскроет гнойный очаг и очистит (дренирует) его.

Причины абсцессов:

• как самостоятельное заболевание чаще всего возникают абсцессы кожи и мягких тканей, вызванные закупоркой отверстий сальных и потовых желез, образованием кист и размножением там болезнетворных микроорганизмов;
• гнойный абсцесс мягких тканей может быть осложнением повреждения кожи;
• постинъекционный абсцесс развивается при введении лекарственного препарата нестерильным шприцем, в тяжелых случаях возможно распространение гнойного процесса – флегмона;
• такой процесс нередко осложняет течение любых инфекционных заболеваний бактериальной природы, например, паратонзиллярный абсцесс развивается как осложнение ангины;
• абсцессы брюшной полости могут развиться при переносе микробов по кровеносным сосудам;
• в некоторых случаях причиной заболевания служат не бактерии, а простейшие микроорганизмы, например, амебный абсцесс печени;
• патология может возникнуть первично вследствие попадания в ткани большого количества возбудителей с высокой вирулентностью (повреждающей способностью), так может формироваться абсцесс легких.

Признаки абсцесса чаще возникают у людей с ослабленным иммунитетом. Факторы риска развития патологии:

• длительное лечение глюкокортикоидами и препаратами для химиотерапии;
• сахарный диабет, злокачественные опухоли;
• болезни крови и кроветворения – серповидно-клеточная анемия, лейкоз, ВИЧ-инфекция;
• болезнь Крона, язвенный колит;
• тяжелые травмы или ожоги;
• алкоголизм, наркомания.

Другие факторы риска – пребывание в загрязненной среде, контакт с пылью, углеводородами, недостаточная гигиена кожи, атеросклероз периферических артерий или тяжелая варикозная болезнь.

Симптомы

На ранних этапах данное воспалительное заболевание может быть выявлено по симптомам. Это может быть обострение симптоматики ранее диагностированной патологии или спонтанное появление неприятных ощущений в абдоминальной области.

Возможные признаки:

• сильная боль в области живота;
• напряжение брюшных мышц;
• тошнота и рвота;
• отсутствие аппетита;
• головокружение и слабость.
• увеличение температуры тела;
• учащенное сердцебиение;
• озноб;
• кишечная непроходимость.

Характер симптомов зависит от локализации гнойника. При формировании поддиафрагмального абсцесса пациент может жаловаться на кашель, лихорадку и боль, появляющуюся во время вдоха.

Причины лигатурных свищей:

• нерассасывающиеся нити (шелк)
• инфицирование шовного материала до операции и в ходе нее (кишечное содержимое)
• реакция отторжения шовного материала

Самая частая причина образования свищей — все же инфекция, без нее нить покрывается соединительнотканой капсулой, воспаление и образование свища не происходит. Что собой представляет лигатурный свищ?

• грануляции и отек вокруг нити
• отделение гноя из отверстия, где проходит нить, и из раны
• покраснение, уплотнение тканей и боль вокруг нитей
• повышение температуры тела

Не всегда свищи образуются сразу, при использовании нерассасывающихся нитей он может дебютировать и через несколько месяцев и лет после вмешательства!

Диагностика

При подозрении на гнойное воспаление пациенту потребуется помощь хирурга. Врач подробно спросит больного о жалобах и изучит анамнестические данные. Физикальное обследование, включающее пальпацию живота, помогает определить локализацию воспаления. Необходимый метод лечения подбирается после получения результатов инструментальной и лабораторной диагностики.

Возможные методы обследования

1. Анализ крови. О воспалительном процессе свидетельствует увеличение количества лейкоцитов.
2. Визуализация органов с помощью контрастной рентгенографии или компьютерной томографии. Полученное изображение дает специалисту возможность увидеть расположение гнойной капсулы.
3. Ультразвуковая визуализация.
4. Осмотр с помощью малоинвазивного вмешательства (диагностическая лапароскопия).

Полученные с помощью визуальных и лабораторных обследований данные используются для проведения операции и назначения медикаментов.

Факторы риска

Благоприятствующим фоном для появления абсцессов так же являются:

• длительно протекающие заболевания желудочно-кишечного тракта (гастроэнтериты, энтериты, колиты);
• расстройства периферического кровообращения (атеросклероз, варикоз, посттромбофлебитическая болезнь);
• обменные нарушения (ожирение, гипотиреоз, авитаминоз).

Особенно значимую роль в развитии и прогрессировании гнойного процесса играет сахарный диабет с выраженным поражением сосдов.

Лечение

Пациенту требуется госпитализация в клинику для своевременного лечения и тщательного врачебного наблюдения. Гнойник может быть удален только с помощью операции, однако помимо хирургического лечения пациентам назначают медикаменты.

Методы лечения

1. Вскрытие и дренирование гнойника. Вид оперативного доступа зависит от локализации абсцесса. При обнаружении нескольких очагов воспаления может потребоваться широкое вскрытие.
2. Внутривенное введение противомикробных препаратов широкого спектра действия для подавления инфекционного процесса.
3. Чрескожное дренирование мелких гнойников.

После операции необходимо продолжение противомикробной терапии. Если в результате воспаления и последующего лечения были нарушены функции того или иного органа, пациенту потребуется дополнительная реабилитация. При своевременном проведении оперативного вмешательства прогноз положительный.

Абсцесс легкого — симптомы и лечение

Лечение абсцесса лёгкого может быть только консервативным, при необходимости его дополняют минимально инвазивными процедурами. Если эти методы оказались неэффективными или возникли осложнения, проводится оперативное лечение.

Общее лечение

• Лечебная и гигиеническая гимнастика (например, утренняя зарядка), чтобы укрепить физическое здоровье.
• Сон 9–10 часов.
• Высококалорийное питание богатое белками: мясо, птица, рыба, молочные продукты, яйца, орехи, бобовые и др.
• Витаминотерапия: витамины С, В1, В6, В12 и др.
• Инфузионная терапия — введение глюкозо-солевых растворов, чтобы восстановить уровень жидкости и солей в организме, нормализовать обменные процессы, вывести токсины и восполнить энергию.
• Дыхательная гимнастика, чтобы улучшить воздухообмен в лёгких. Врач может посоветовать выдувать воздух через трубочку, опущенную в воду, и дышать носом: делать глубокий вдох и быстрый выдох, или медленный вдох с задержкой дыхания на несколько секунд и медленный выдох и т. д.
• Парентеральное питание — внутривенное введение аминокислот, альбумина, протеина, плазмы или растворов глюкозы с инсулином, чтобы восполнить нехватку витаминов и микроэлементов.
• Переливание крови, чтобы восстановить уровень гемоглобина при выраженной анемии.
• Десенсибилизирующая и бронхолитическая терапия, чтобы снизить чувствительность бронхов к факторам воспаления, а также улучшить их проходимость. Может включать: Эуфиллин, Пипольфен в форме таблеток, внутривенных или внутримышечных инъекций; Беродуал в форме раствора для ингаляции; отхаркивающие препараты; вибрационный массаж.
• Стимуляция кашлевого рефлекса, чтобы очистить бронхи от гноя. Самый простой способ — надавить на перстневидный хрящ или после глубокого вдоха на выдохе резко сжать руками нижние отделы грудной клетки. Также можно использовать ингаляции с гипертоническим хлоридом натрия или 10%-м раствором Ацетилцистеина. Стимуляцию можно проводить каждые два часа.
• Ингаляции с увлажнённым кислородом.
• Ультразвуковые ингаляции Террилитина, Терридеказы, антибиотиков, интерферона, чтобы разжижать гной и некротические массы в полости абсцесса и местно воздействовать на микроорганизмы и вирусы [1].

Этиотропная терапия

Этиотропное лечение направлено на причину болезни. В данном случае причиной является инфекция, вызванная бактериями, простейшими или грибами. Поэтому при абсцессе лёгкого этиотропная терапия подразумевает назначение антибиотиков, которые уничтожают возбудителей.

Это ведущий метод лечения. Как правило, он эффективен на ранних этапах формирования абсцесса. Если абсцесс уже сформировался, антибиотики будут не так эффективны.

До того, как будет готов анализ на возбудителя и его чувствительность к антибиотикам, абсцесс лёгкого рекомендуется лечить антибиотиками широкого спектра действия. Эффект на антибактериальную терапию можно увидеть через 3–4 дня, общее состояние улучшается через 4–7 дней, а улучшения на рентгене или КТ можно увидеть через два месяца.

Если общее состояние пациента не улучшается, это может означать, что выбран неправильный антибиотик. Препарат меняют, при необходимости добавляют противовирусную и противогрибковую терапию.

Продолжительность лечения будет зависеть от общего состояния пациента и результатов рентгенологического и лабораторного контроля [2][3][12]. Общий анализ крови нужно сделать при поступлении и через 3–4 дня, рентгенографию грудной клетки — при поступлении и через 10–14 дней.

Дренирование абсцесса лёгкого

Постуральный дренаж. Применяется, когда абсцесс прорывается в бронх. Больной принимает определённое положение, при котором поражённый бронх направлен вертикально вниз. Такое положение позволяет гнойной мокроте самостоятельно выйти из бронха. При этой технике состояние пациента улучшается в течение 1–2 недель [1][9].

Санационная бронхоскопия. Это промывание бронхов с последующим отсасыванием содержимого. Применяется, когда мокрота не может выйти самостоятельно из-за высокой вязкости, нарушения проходимости бронха или узкого соединения абсцесса и бронха. В зависимости от состояния больного процедуру повторяют ежедневно или через 1–2 дня. Если состояние улучшается, интервал увеличивают [1][6][9].

Сегментарная катетеризация дренирующего очага бронха. При помощи установленного катетера удаляют гной и вводят лекарства (протеолитические препараты, антибиотики), это улучшает естественное очищение бронха. Катетер вводится через нос или через прокол в трахее под местной или общей анестезией [1][9].

Трансторакальное дренирование (по Мональди). В месте, где абсцесс ближе всего находится к грудной стенке, делают прокол. Через него полость абсцесса очищают и вводят в неё антисептические растворы [1][9]. После процедуры в полости абсцесса оставляют дренажную трубку, чтобы обеспечить постоянный отток содержимого полости и для повторного промывания при необходимости.

Временная эндобронхиальная окклюзия. При эндобронхиальной окклюзии поражённый бронх специально перекрывают. Это необходимо в нескольких случаях: когда нужно ограничить больной участок лёгкого от здоровых бронхов; остановить лёгочное кровотечение; закрыть бронхоплевральный свищ, при котором воздух из бронха попадает в плевральную полость и сдавливает лёгкое (пневмоторакс). Для закупорки нужного бронха используют специальные затычки (окклюдеры), которые устанавливаются с помощью бронхоскопа. Когда задача выполнена, окклюдеры удаляются [1].

Хирургическое лечение

Пневмотомия. При этом методе ткань лёгкого рассекают, чтобы вскрыть абсцесс и удалить его содержимое. Пневмотомия применяется в тяжёлых случаях, когда невозможно сделать резекцию (удаление части лёгкого) из-за тяжести состояния пациента.

Сначала определяется расположение абсцесса, затем грудную стенку над дном полости абсцесса разрезают вдоль рёбер, при необходимости удаляют фрагмент ребра. Из абсцесса удаляют гной, полость промывают растворами антисептика и устанавливают в неё марлевый тампон и дренажные трубки, чтобы полностью удалить некротические ткани. Перевязку делают на следующий день, полость снова промывают растворами антисептиков. Дренажные трубки удаляют, только когда полость полностью очистится от некротических масс и стихнет воспаление [1].

Торакостомия. Это создание постоянного доступа (отверстия в стенке грудной клетки) в плевральную полость. Проводится, чтобы удалить гной и воздух из плевральной полости, когда обычные техники дренирования не эффективны. Технически операция проста и может использоваться у тяжелобольных пациентов.

Грудную стенку в проекции скопления гноя разрезают вдоль ребра (разрез до 12–15 см). Удаляют гной из плевральной полости, сформированные перемычки разделяют, промывают растворами антисептика. После этого удаляют 10–12 см ребра. По краю торакостомы (отверстия) подшивают кожу, мышцы, фасции к плевре. Размер сформированной торакостомы составляет 4×8 см. Через сформированное отверстие в полость закладывают несколько марлевых тампонов [1].

Со следующего дня делают перевязки, обрабатывают полость антисептиками. В первые три дня меняют тампоны, потом тампоны не устанавливают. Постепенно полость уменьшается и полностью заживает без дополнительного вмешательства. Иногда требуется закрыть рану оперативно. В среднем все процедуры занимают от 1 до 8 недель.

Перевязка лёгочной артерии. Как самостоятельный метод в лечении абсцесса лёгкого не применяется. Используется при развитии осложнения — артериального кровотечения, когда другие методы невозможны [1].

Резекция лёгких. Операция подразумевает полное удаление поражённой лёгочной ткани. Это наиболее травматичный метод. Используется чаще всего, но не применяется при тяжёлых состояниях: сепсисе, тяжёлой дыхательной, почечной, сердечной недостаточности и т. д. Операция проводятся под общим обезболиванием.

Показания к резекции:

• кровохарканье;
• длительная интоксикация и лихорадка (около двух месяцев);
• бронхоплевральный свищ;
• разрыв абсцесса в плевральной полости с пиопневмотораксом или эмпиемой;
• абсцесс лёгкого, который сохраняется более шести недель несмотря на лечение;
• подозрение на рак;
• полость более 6 см;
• лейкоцитоз (повышенный уровень лейкоцитов) в течение 3–4 недель несмотря на адекватную антибактериальную терапию.

Объём резекции может быть разным:

• атипичная резекция (резекция при которой не учитывается сегментарное строение лёгкого) — предпочтительна, если абсцесс с некротическими тканями будет удалён полностью;
• лобэктомия (удаление доли лёгкого) — проводится при больших и/или центрально расположенных абсцессах;
• пульмонэктомия (удаление всего лёгкого) — проводиться только при полной уверенности, что все лёгкое подвержено гнойному расплавлению [1][9].

Осложнения, возникающие вследствие появления послеоперационного свища

• Абсцесс – полость, наполненная гноем;
• Флегмона – включение в воспалительный процесс подкожно-жировой клетчатки;
• Эвентрация – выпадение внутренних органов из-за гнойного расплавления тканей;
• Сепсис – распространение гнойного содержимого в полости груди, черепа, в брюшной полости;
• Токсико-резорбтивная лихорадка – выраженная гипертермия, как реакция организма.

Почему важна качественная диагностика

Заболевание по симптоматике нередко напоминает такие болезни, как послеоперационные грыжи, шовные гранулемы, лигатурные абсцессы. Неприятные ощущения при гематоме и даже признаки при метастатическом раке также схожи с симптомами эндометриоза послеоперационного рубца. Поэтому важна качественная диагностика. Помимо стандартного осмотра рекомендованы диагностические процедуры, способные дать более полную информацию.

Наиболее эффективным методом является УЗИ — при эндометриозе послеоперационного рубца можно обнаружить твердые гипоэхогенные образования с нечеткими контурами и фиброзным компонентом или небольшие гиперэхогенные зоны, формирующиеся вследствие воспалительного процесса при ежемесячном кровоизлиянии в окружающие ткани. При ультрасонографии можно обнаружить также наличие перемычек, капсулу различной толщины, оценить особенности кровоснабжения патологического очага и др.

Информативной также считается МРТ — при обследовании удается обнаружить солидное образование, оценить распространенность патологического процесса.

Также для уточнения степени распространения эндометриоза могут быть назначены колоноскопия, цистоскопия, урография в ходе которых можно исключить/подтвердить наличие эндометриоидных гетеротопий в других органах, поскольку даже один оставшийся после операции очаг в дальнейшем станет причиной рецидива. В нашей клинике также возможно обследование крови на онкомаркеры СА-125, СА 19-9, РЭА, HE 4 — это вспомогательные методы, позволяющие определить степень тяжести заболевания и оценить эффективность лечения эндометриоза послеоперационного рубца. Однако методом окончательной диагностики считается морфологическое исследование биологического материала, взятого во время биопсии или операции.

Причины поражения послеоперационного рубца эндометриозом

Существует несколько теорий происхождения заболевания, например, имплантация частиц эндометрия при хирургическом вмешательстве, распространение по кровеносным или лимфатическим сосудам. В большинстве случаев эндометриоз послеоперационного рубца возникает после родоразрешения методом кесарева сечения, после различных трансабдоминальных хирургических вмешательств: аппендэктомии, холецистэктомии, грыжесечения и др.

Также существует ряд факторов, наличие которых увеличивает вероятность заболевания: обменные и гормональные нарушения, поздняя беременность, неблагоприятные экологические условия, длительные и частые стрессовые ситуации и т. п.