Кератоз кожи: виды, причины и методы лечения

Что такое кератоз?

Начнем с того, что кератоз кожи — это собирательный термин, под которым понимают целую группу заболеваний невоспалительного характера, связанных с нарушением ороговения кожи. Клинически процесс может проявляться как незначительным шелушением, так и формированием утолщенных роговых наслоений. Различают фолликулярный, себорейный, актинический кератозы.

Фолликулярный кератоз характеризуется формированием роговых пробок в устьях волосяных фолликул.

Себорейный кератоз представляет собой бляшковидные или узловатые образования с бородавчатой поверхностью, покрытые сухими роговыми массами телесного, коричневого или черного цвета у людей старше 50 лет.

Актинический кератоз появляется на открытых участках кожи, изначально выглядит как неровности, шероховатости кожи, которые со временем преобразуются в грубые, чешуйчатые пятна, варьирующиеся по цвету от нормального тона кожи до красновато-коричневого. Они часто носят ограниченный характер, размер варьируется.

Профилактика

Специальных методов профилактики фолликулярного кератоза нет. Для уменьшения риска его возникновения актуальны:

купирование раздражения кожи;
повышение иммунных сил организма.

Если соблюдать меры предосторожности, лечение кератоза в случае его возникновения будет более успешным.

Методом профилактики актинического кератоза является избегание воздействия прямых солнечных лучей. Риск развития себорейного кератоза можно снизить, если всю жизнь правильно ухаживать за кожей – благодаря этому процессы старения кожи наступят позже.

Общими рекомендациями при развитии любого вида кератоза являются соблюдение здорового способа жизни и избегание длительного воздействия УФ-лучей на кожу.

На нашем сайте Добробут.ком можно получить более подробную информацию о том, как возникает кератоз, что это такое, как его лечить.

По каким причинам возникают приобретенные кератозы?

Основной причиной почти всех кератозов называют хроническое воздействие ультрафиолетовых лучей. В литературе все изменения, связанные с воздействием солнца, часто сгруппированы под термином dermatoheliosis. Так, повреждающее действие может затрагивать эпидермис (сенильный, актинический кератоз), дерму (солнечный эластоз) кровеносные сосуды (телеангиэктазии), сальные железы (порокератоз) и меланоциты (дисхромии).

Последствия солнечного повреждения кожи постепенно накапливаются, поскольку общее количество времени, проведенное под воздействием ультрафиолета, увеличивается из года в год. Это приводит к тому, что пик заболеваемости данной нозологией приходится на возраст 50 лет и старше.

Тем не менее, в настоящее время, актинический кератоз стал гораздо чаще встречаться у людей молодого возраста. Как правило, это люди первого и второго фототипа (со светлой кожей, светлыми или рыжими волосами, и голубыми, зелеными или серыми глазами). Высокая вероятность развития кератоза у молодых людей, пребывающих под воздействием солнечных лучей в течение длительного времени.

Заболеваемость у мужчин несколько выше, потому что они, как правило, практически не используют защиту от солнца. Клиническими исследованиями подсчитано, что около 60 процентов предрасположенных лиц к сорока годам имеют, по крайней мере, один элемент актинического кератоза. Некоторые эксперты полагают, что почти каждый в возрасте старше 80 лет страдает той или иной формой кератоза.

Кроме того, лица, чья иммунная защита ослаблена химиотерапией, обширным воздействием рентгеновских лучей или ряда промышленных химикатов, больные СПИДом, пациенты, перенесшие трансплантацию органов, больные с нарушениями нервной и эндокринной систем и т.п. в меньшей степени способны бороться с последствиями излучения и, следовательно, более склонны к развитию кератозов.

Каковы симптомы этого заболевания? На каких участках они проявляются чаще всего?

Начало заболевания пациент, как правило, может пропустить и не обратить внимания на мелкие неровности, шероховатости, порой невидимые глазом, на коже щек, переносицы, ушей, предплечий, верхней части рук и предплечий, тыла кистей, задней части шеи, верхней части груди, даже на волосистой части головы. Тем более, что актинический кератоз может развиваться и на закрытых участках тела, которые не единожды подвергались солнечному воздействию.

Развившийся актинический кератоз представлен новообразованиями от 0,1 см до 2 см и более. Со временем пятна приобретают красный или коричневатый цвет и шелушатся, могут приподниматься над кожей в виде наростов. Таких пациентов чаще всего мы видим на приеме в клинике. Актинический кератоз развивается, как правило, очень медленно и обычно не вызывает никаких неудобств, кроме эстетических. Зуд или жжение в пораженной области обычно возникает в местах длительно существующего и выраженного ороговения. Чаще всего, элементы кератоза кожи развиваются медленно, но могут исчезать и появляться вновь при повторных воздействиях, повреждающих кожу. Они могут воспаляться, а в редких случаях, даже кровоточить.

Кератома: как лечить?

Чтобы помочь пациенту избавиться от кератомы или старческого кератоза, врач назначает консервативный или оперативный метод лечения. Если медикаментозная терапия не дает результата, при неудачном расположении образования, если оно воспринимается, как косметический дефект, назначается операция по удалению кератомы.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение предусматривает использование различных мазей, растворов или эмульсии с активными веществами. Сразу важно отметить, что такие способы эффективны на начальных стадиях, когда пятно только появилось. Терапия должна быть назначена врачом. Категорически не рекомендуется самолечение, так как можно получить осложнение в виде повреждения окружающих здоровых тканей.

Кератома: как удалить хирургически?

Оперативно кератома удаляется одним из следующих способов:

лазерный метод;
криодеструкция;
метод радиохирургии.

Лидером выбора является лазерное удаление, так как при нем минимальны риски негативных последствий, кровотечений, инфицирования ранки, рецидивов. За несколько минут образование бесследно удаляется. А ранка заживает в течение нескольких дней.

Возможные риски

Попытки самостоятельно удалить кератому путем перевязывания ниткой или прижигания агрессивными средами категорически запрещена. Это может привести к серьезным последствиям вплоть до перерождения доброкачественного образования в рак.

А есть ли на мировом рынке какие-нибудь новые разработки в этом направлении?

Ну, например, с 1998 года по настоящее время Австралийская биофармацевтическая компания Peplin изучает местное лечение актинического кератоза с помощью препарата Ingenol Mebutate, который является первым в новом классе составов и получен из сока молочая. Этот ингредиент имеет долгую историю традиционного использования для множества кожных заболеваний, включая актуальное лечение рака кожи и предзлокачественных повреждений кожи. Компания в ближайшее время собирается перейти в третью фазу испытания.

А каковы деструктивные (абляционные) методы?

Все новообразования на коже перед удалением обязательно требуют осмотра дерматолога из-за риска возникновения рака кожи. Лечение, выполненное своевременно, позволит избежать развития базально-клеточного (БКР) или плоскоклеточного рака кожи (ПКР).

Криохирургия с использованием жидкого азота является наиболее распространенным методом для лечения кератозов, но не подходит в случае гиперкератотических образований. Жидкий азот распыляется непосредственно на пораженные участки кожи с помощью криодеструктора или наносится с помощью метода «камыш» (аппликации ватным тампоном на деревянной палочке). Криохирургия легко выполняется в амбулаторных условиях, показывает отличные косметические результаты и хорошо переносится.
Радиоволновая, электро- и диатермо — лазерная деструкция.
Фотодинамическая терапия включает в себя нанесение фотосенсибилизирующего агента — метил аминолевулината, а затем воздействие света определенной длины волны, что приводит к некрозу тканей. Фотодинамическая терапия хорошо переносится, имеет отличные косметические результаты.
Хирургическое удаление. Проводят зачистку поверхности кожи специальным инструментом (кюреткой).
Химический пилинг:

раствором Джесснера (резорцин, молочная и салициловая кислоты в этаноле);
раствором трихлоруксусной кислоты 35%.

Дермабразия. Пораженные участки кожи удаляются с помощью быстро движущейся абразивной щетки.
Фототерапия (IPL) и фракционный фототермолиз — коагуляция элементов кератоза с помощью световой энергии. Подходит для начальных проявлений актинического кератоза.

Умеренно выраженный актинический кератоз (АК) является общим фото-индуцированным кожным повреждением, которое может прогрессировать с переходом в инвазивную сквамозно-клеточную карциному и служить маркером риска развития рака кожи. Хотя публикации многочисленных исследований содержат различные терапевтические варианты для АК, лишь некоторые из них могут быть использованы дерматологами в своей повседневной практике. Были опубликованы национальные и международные руководящие документы, однако, они основаны на клинических испытаниях неоднородных групп пациентов и не всегда отражают спектр пациентов, наблюдаемый в повседневной практике. Введение

Цель данной работы французских экспертов-дерматологов состояла в том, чтобы представить анализ АК, приспособленный к повседневной практике, высказать обоснованное мнение о последних процедурах и предложить алгоритм лечения АК для повседневной практики во Франции. В течение 12 месяцев, 6 экспертов-дерматологов в области АК регулярно встречались, чтобы сформулировать мнение о лечении в повседневной практике, с учетом анализа литературы и руководящих материалов, опубликованных начиная с 1990 года. Определения, терминология, диагностика и факторы риска были обобщены. Данные из литературы и практики, относящиеся к начальной оценке, показания для биопсии, показания к применению, возможности лечения и эффективности, мониторинга и профилактики обсуждались. Прагматический алгоритм лечения был оформлен согласно текущим данным. Этот практический алгоритм различает различные клинические ситуации в зависимости от количества высыпаний АК, выраженности гиперкератоза или подозрительного характера, и включает в себя криотерапию, кюретаж-электрокоагуляцию, 5% 5-фторурацил, 3% диклофенака натрия, 5% имиквимод, 150 и 500 мкг/г ингеноль мебутат, лазеры, фотодинамическую терапию и хирургию.Эти современные экспертные заключения об АК и его лечении обеспечивают стратегию и практический алгоритм лечения АК для французских дерматологов.

Введение

Умеренно выраженный актинический кератоз (АК), также называемый солнечный кератоз, фотоиндуцированное хроническое кожное поражение, которые часто наблюдаются у взрослых. АК неоднократно возникает на поврежденных солнцем местах и является одним из клинических признаков фотостарения кожи. Это фотостарение чаще всего характеризуется умеренно выраженным актиническим лентиго (солнечные пятна) или морщинами, предшествующими появлению АК. Гистологически при АК определяются атипичные участки пролиферации и дифференцировки кератиноцитов. Они склонны к превращению в инвазивную кожную сквамозно-клеточную карциному (SCC). Их присутствие также рассматривают как маркер риска рака кожи.

Умеренно выраженный АК встречается часто, с преобладанием 15,4% и 34% мужчин и 5,9% и 18,2% женщин в 40- и 70-летнем возрасте, соответственно. В Южном полушарии, распространенность может достигать 40-60% у пожилых людей со светлым фототипом кожи. Эта распространенность резко повышается с возрастом, особенно у предрасположенного населения со светлым фототипом кожи, и из-за накопления на солнце дозы инсоляции в течение жизни. Распространенность во Франции АК неизвестна, но его частота оценивается как 5% пациентов в дерматологической практике. Лечение AK из-за старения населения и риска трансформации АК в SCC со временем может стать проблемой для здоровья населения.

Цель данного отчета заключается в предоставлении практического алгоритма для лечения АК с учетом самых последних терапевтических подходов.

Методы

6 экспертов, все врачи и дерматологи, имеющие значительный опыт работы в дермато-онкологии, дерматологической хирургии или дерматопатологии встретились, чтобы сформировать экспертную панель. Члены жюри были из разных французских регионов (Запад, юго-запад, юго-восток, Восток, Иль-де-Франс), и из любой больницы, университетских клиник и/или частной практики. Все участники хорошо известны в области АК.

В ходе нескольких встреч, эти специалисты работали над формой и написанием данного отчета, главным образом, на основе собственной практики и руководящих принципов, включая в т.ч. рекомендации французского общества дерматологии 2009 года и европейские рекомендации 2011 года.

Обсуждаемые темы были основаны на определениях и терминологии, диагностики факторов риска, связанных с АК, первичной оценке, показаниях для биопсии, терапевтических, клинических результатах и рецидивах. Практический терапевтический алгоритм был разработан на основе этой информации, а также на практическом опыте и клинической панели. Предложения утверждались только при наличии консенсуса среди экспертов или если мнение было принято большинством голосов. Встреча в 2011 году и последующие четыре встречи в 2012 году, привели к экспертным мнениям, представленным ниже.

Результаты и обсуждение: мнения экспертов по управлению умеренно выраженным АК

Умеренно выраженный актинический кератоз (АК) является предраковым кожным повреждением, которое редко встречается в качестве единичного поражения, но наиболее часто встречается в виде множественных поражений. Это хроническое состояние, также считается маркером риска для кожных злокачественных новообразований. SCC может развиться первично или после прогрессирования предвестников поражения, таких, как АК. В этом отчете рассмотрены только SCC, образующиеся из АК и отличающиеся эпидемиологически и биологически от SCC, возникающих при ожогах, хронических язвах или хронических кожных инфекция. Выдвинута теория, по которой АК считается уже in situ SCC. Экспертное мнение считает, что АК является формой рака in situ, которая не требует управления, как инвазивная SCC. Действительно, хотя гистологическая картина и данные, основанные на молекулярной биологии при АК показывают, что он является интраэпидермальной карциномой, эволюционные клинические данные показывают, что риск трансформации в инвазивный SCC любой АК низкий. Умеренно выраженный актинический кератоз может развиваться по следующим трем основным направлениям: 1) спонтанное исчезновение, 2) персистирующее течение без прогрессии и перехода в инвазивный SCC, 3) прогрессирование в инвазивный SCC. Скорость спонтанной регрессии АК, согласно оценкам в литературе, определяется как регресс высыпаний в течение 1-летнего периода на 15-25%. Некоторые авторы поэтому выделяют потенциальную важность спонтанного исчезновения и появления новых поражений при АК. Частота встречаемости инвазивной SCC у больных с АК оценивается по литературе как 5-20% в течение последующих 10-25 лет. Скорость преобразования АК в SCC намного ниже, в диапазоне 0,1% — 0,24% в течение 1 год. Удивительно, что 82.4-100% больных с инвазивной SCC на открытых участках имели в анамнезе АК. Не существует никаких клинических, гистологических или биологических критериев, по которым можно предсказать с уверенностью трансформацию АК в SCC. Однако, некоторые АК клинически более подозрительны, чем другие. Малигнизация определяется как область субклинических изменений на периферии видимых поражений АК, которые могут быть выявлены гистологически или с использованием методов молекулярной биологии или изображений (коэффициент отражения, конфокальная микроскопия). Клинически этот риск малигнизации определяется как анатомическаяобласть, подвергающаяся хронической инсоляции, на которой множественные и/или рецидивирующих элементы АК. В этой области рисков часто присутствоуют и другие гистологические и клинические признаки фотостарения (солнечный эластоз, морщины, пятна, лентиго, телеангиэктазии). Наиболее часто поражаемыми участками кожи являются лоб, виски, нос, скальп, уши, декольте, тыльная сторона кистей рук и предплечий. Эксперты согласились с этими определениями.

Диагноз умеренно выраженного актинического кератоза

Диагноз АК, по сути, клинический. Наиболее часто он возникает у лиц с фототипом светлой кожи, на открытых, подвергающихся воздействию на солнца, участках (лицо, тыльная поверхность кистей и волосистая часть головы). Признаки гелиодермии часто связаны с АК (морщины, веснушки, пятна). Визуально поражения при АК роговые, переменной толщины, диаметром 1 см или менее, с разной степенью эритемы, иногда пигментированные. Они также могут иметь конфигурацию, напоминающую кожный рог. Высыпания имеют роговые наслоения и грубы на ощупь.

Клинически, дифференциальная диагностика АК, в основном, включает в себя себорейный кератоз, актиническое лентиго (солнечные пятна), плоские бородавки, меланоцитарное лентиго, но также иногда SCC, болезнь Боуэна, базально-клеточную карциному, меланоцитарный невус или меланому. При обследовании больных с АК дерматологом должен быть проведен в первую очередь поиск других АК или даже рака кожи, который может уже быть. Важно просвещать других медицинских работников, которые могут обследовать пациентов с АК (например, ревматологов, врачей-терапевтов, гериатров, профессиональных врачей), об рисках АК и рекомендовать им направлять пациентов к дерматологу для регулярного осмотра.

Факторы риска для умеренно выраженного актинического кератоза

Трансплантация органов
Долгосрочное иммуносупрессивное лечение (химиотерапия и биотерапия)
Воздействие на кожу канцерогенов
Избыточная инсоляция или фототерапия
Светлый фототип кожи (I/II), особенно при наличии других факторов риска
Кожная сквамозно-клеточная карцинома в анамнезе
Некоторые гемопатии

Начальная оценка и показания к биопсии.

Первоначальная оценка клиническая. Она должна включать, как минимум, экспертизу открытых участков кожи с поиском других поражений. Врач также должен оценить фототип пациента и наличие маркеров хронического пребывания на солнце (морщины, пятна). В типичных случаях необходимость в биопсии для гистологического подтверждения диагноза АК, как правило, не возникает. Однако, биопсия с целью исключить или подтвердить инвазивный рак, может быть выполнена в случаях, если кожа утолщена, размеры очага >1 см, в очаге уплотнение, воспаление, изъязвление, кровотечение, наблюдается быстрый рост или болезненность при пальпации, в случаях быстрого рецидива (2-3 месяца) или стойкости обработанного поражения после стандартной терапии; в случаях, расположения очагов в зоне риска (губы, тыльная сторона руки, ухо).

Лечение: кого и когда лечить?

Систематическое лечение всех АК с целью уменьшить риск рака кожи в целом не показано. Однако, лечение может быть оправдано в зависимости от клинических характеристик АК, а также наличия в анамнезе рака кожи, желания пациента, влияния повреждений на качество жизни. При желании регулярное наблюдение пациента должно быть предпринято, чтобы обнаружить SCC как можно раньше.

Физические варианты лечения

Криотерапия

Этот подход разрушает ткани низкой температурой. Замораживание и оттаивание клеток вызывает некроз тканей. Криотерапия-это простой, быстрый и недорогой метод. Не существует стандартного протокола для криотерапии- длительность экспозиции, число циклов или частоты обработки. Подход сильно зависит от оператора. Этот метод, наиболее часто используется для лечения изолированных АК во Франции. Это » золотой стандарт » в настоящее время для лечения АК.

Эффективность: Полное излечение при криотерапии в течение 3 месяцев наблюдается у 68-75% пациентов, а при терапии в течение 6 месяцев — 82,5-88%. Основные неблагоприятные эффекты были связаны с болями во время и сразу после лечения. Существует также риск возникновения гипер- или гипопигментированных рубцов.

Мнение эксперта: Криотерапия показана в качестве первой линии стандартного лечения изолированных или небольшого числа АК.

Хирургические процедуры

Хирургическое иссечение поражения рассматривается как стандарт лечения подозрительных изолированных АК, которые могут прогрессировать в инвазивную SCC. Редко используется хирургическое иссечение всей кожные зоны (головы, спины, рук), выполняемых в особых случаях множественного АК, устойчивого к местному лечению и при наличии нескольких подозрительных мест перехода в SCC.

Мнение эксперта: резекция показана на наличие подозрительных изолированных АК.

Кюретаж и электрокоагуляция

Механическое выскабливание АК с помощью кюретажа с последующей электрокоагуляцией описано в литературе и может быть альтернативой криотерапии для терапии первой линии. Процедура является быстрой и обеспечивает гемостаз, в т.ч. у пациентов, получающих антикоагулянты. Это лечение описанно в английском и итальянском руководствах для АК. Этот прием редко используется во Франции. Никаких данных по его эффективности не опубликовано .

Мнение эксперта: Кюретаж и электрокоагуляция может быть альтернативой для АК лечения. Метод показан при изолированных или в небольших количествах и гиперкератотических, но не вызывающих подозрений и четко очерченных АК.

Лазерная терапия

Абляционные лазеры Er:Yag и CO2 лазеры показаны при изолированных или многочисленных AK. Тепловой эффект, испарение тканей с потерей вещества и коагуляционный некроз краев приводят к стадии заживления. Побочные эффекты- эритема, боль, раздражение, зуд, отек, а иногда и вторичная инфекция.

Мнение эксперта: Er:Yag и CO2 лазеры показаны при единичных АК. Однако, нет рандомизированных исследований объективно сравнивающих эти процедуры с другими лазерами и другими методами лечения.

Фотодинамическая терапия (ФТД)

ФТД основана на применении топического фотосенсибилизатора, способствующего после освещения с использованием соответствующего света избирательному разрушению опухолевых клеток. Другим интересом ФДТ является ее действие в пределах поля канцерогенеза. В большинстве исследований используется в качестве фотосенсибилизатора предшественник гема — например, метиламинолевулинат или аминолевуленовая кислота. ФДТ позволяет удалить поражения за один сеанс. Эффект следует оценивать через 3 месяца. При необходимости процедуру повторяют. В большинстве исследований использовали 2 сеанса с интервалом в 1 неделю.

Эффективность: Эффективность ФДТ после двух сеансов спустя 3 месяца равна 59% — 91%. Частота рецидивов поражений по истечении 12-месячного наблюдения составила 17%. Лучшие результаты были получены в исследованиях с использованием двух сеансов ФДТ. Неблагоприятные эффекты: В общей сложности 60-80% пациентов показали преходящие местные реакции после лечения с ощущением жжения, кожных болей, образованием корок и эритемы. ФДТ является эффективной, но болезненной техникой. Три последних рандомизированных контролируемых исследований показали эффективность дневного света ФДТ для лечения АК. Этот способ кажется проще и лучше переносится, чем обычные ФДТ.

Мнение эксперта: ФДТ указывается для тонких/без гиперкератоза немногочисленных AK лица и волосистой части головы. Она также может быть использована и в других местах. Боль является главным лимитирующим фактором для данного метода лечения.

Топические методы лечения

Дермокосметика

Смягчающие средства улучшают комфорт для пациента, уменьшая сухость и шероховатость кожи. Они способствуют только частичному улучшению у 44% больных. Топические кератолитики, содержащие мочевину или салициловую кислоту, показаны при гиперкератолитических формах АК и способствуют отшелушиванию поверхностных слоев эпидермиса путем расщепления корнеодесмосом.

Репарация ДНК с помощью фермента фотолиазы

Фотолиаза (Photolyase) — это фотореактивный фермент репарации ДНК, который специально преобразует димеры пиримидинов обратно в их исходную мономерную форму. Для того, чтобы побудить к репарации ДНК в эпидермисе кожи для активации фотолиазы необходимо воздействие света с длиной волны 300-500 нм. В рукописи Стеге et al.. показывают, что после воздействия УФ-излучения, применение топической фотолиазы вызывало последующую фотореактивацию с уменьшением количества димеров и предотвращало радиационную иммуносупрессию и образование эритемы.

5-фторурацил

5-фторурацил (5-FU) — это антиметаболит цитотоксического агента, принадлежащий к группе антипиримидина. Он вмешивается в синтез ДНК и, в меньшей степени ингибирует РНК-транскрипцию. Во Франции, 5% 5-FU крем используется для лечения АК с 1960-х годов. 0,5% 5-FU крем не доступен во Франции. Он чаще всего применяется 1-2 раза в день в среднем в течение 3-4 недель. Для лучшего проникновения может быть использована окклюзионная повязка. Обработанная поверхность не должна быть больше, чем 500 см2 за лечение.

Эффективность: После 3-4 недель эффект наблюдался у 43%- 96%. У 65% больных поражения бырецидивировали через 12 месяцев после лечения.

Побочные эффекты: боль, зуд, ощущение жжения и гиперпигментация могут возникнуть в месте применения. Эритематозная воспалительная реакция может потребовать временного прекращения лечения.

Мнение эксперта: 5-фу может быть использован для лечения нескольких очагов АК на больших площадях.

5-фторурацил+салициловая кислота

Эта комбинированная терапия не применяется во Франции.

Имиквимод (Imiquimod)

Имиквимод-это производные имидазоквинолина, основным механизмом действия которого является активация врожденного иммунитета. Во Франции Имиквимод показан у иммунокомпетентных пациентов и должен использоваться с осторожностью у пациентов, принимающих иммунодепрессанты. Он индуцирует активацию Toll-подобных рецепторов 7 и стимулирует синтез и высвобождение цитокинов (например, интерферон-Альфа, IL-12). Это имеет косвенное противоопухолевое действие и используется для лечения АК, стимулируя кожный врожденный иммунитет. Он используется в виде 5% крема в 250 мг в пакетиках для разовой обработки 25 см2 пораженной поверхности. Максимальная рекомендованная доза составляет один пакетик на применение в течение 8 недель максимум. Схема лечения для АК состоит из одного цикла из трех обработок в неделю в течение 4 недель с оценкой через 4 недели после прекращения лечения. Цикл может быть повторен позже. В Европе 3.75% крема имиквимода получил разрешение в августе 2012 года. Эта последняя форма не продается во Франции и поэтому не может быть оценена на практике специалистами.

Эффективность: При схеме, использующейся во Франции эффективность составляет 26,8% или 55% после одного или двух циклов, соответственно. Рецидив в течении 1 год после лечения регистрируется в 17,4-39% в обработанных зонах.

Побочные эффекты: Местные реакции, такие как зуд, жжение, эритема, боль, отек, сухость, корки, эрозии и язвы могут возникнуть. Системные реакции (миалгия, утомляемость, тошнота) встречаются реже. Во время второго цикла лечения реакции происходят в меньшей степени.

Мнение эксперта: 5% имиквимод рекомендуется лечить курение гиперкератотический АК и немногочисленный AK на лице или волосистой части головы. Эксперты также рекомендовать его для использования в других местах, хотя они и не были оценены. Он должен использоваться с осторожностью в случаях, когда продолжается иммуносупрессивная терапия, особенно при трансплантации органов пациентам.

3% диклофенак, 2.5% гиалуроновая кислота

3% гель диклофенак является нестероидным противовоспалительным препаратом, который используется для лечения АК в сочетании с гиалуроновой кислотой. Он ингибирует путь циклооксигеназы, что приводит к снижению синтеза простагландина Е2 (PGЕ2). Рекомендуемая доза-2 раза в день в течение 8-12 недель (60-90 дней). Максимальная доза составляет 8 г геля в день.

Эффективность: максимальный терапевтический эффект наблюдается через 30 дней после прекращения лечения. Полное излечение у 31% и 47% через 2 и 3 месяца наблюдения, соответственно. Частота рецидивов в течение 1 года составляет 21% (рецидив поражений, которые исчезли).

Побочные эффекты: местные реакции, такие как контактная экзема, ксероз, отеки, зуд, шелушащиеся высыпания, изъязвления и везикуло-буллезная сыпь, часты.

Мнение эксперта: диклофенак гель хорошо переносится, но, кажется, менее эффективен, чем 5-фу или имиквимод. Его рекомендуется применять для негиперкератотического и поверхностного АК.

Ингеноль мебутат

Ингеноль мебутат-это биологическое соединение (Euphorbia peplus). Механизм его действия в АК не совсем понятен. In vitro и in vivo он показал двойной механизм: непосредственную цитотоксичность с возникновением митохондриального отека и растворения цитоплазматической мембраны; и задержанной иммуномодуляции врожденного иммунитета через продукцию противовоспалительных цитокинов (ил-8 и ФНО-альфа) и активацию нейтрофилов. Гель Ингеноль мебутат 150 мкг/г используется на лице и волосистой части головы, и применяется 1 раз в сутки в течение 3 дней подряд; 500 мкг/г гель используется на туловище и конечностях и применяется 1 раз в сутки в течение 2 дней подряд.

Эффективность: В исследовании с участием лица и волосистой части головы и в другом — с участием туловища и конечностей полное очищение наблюдалось после 2 месяцев лечения в 42% и 34% пациентов, соответственно. Через 12 месяцев после лечения рецидивы отмечены в 54% на лице и волосистой части головы и в 56% — на туловище и конечностях.

Побочные эффекты: эритема, распространение очагов, корки, отек, везикулы/пустулы, эрозии/язвы. Местные кожные реакции разрешались в течение 2-4 недель, в зависимости от местоположения.

Мнение эксперта: Ингеноль мебутат является первым местным препаратом с коротким курсом лечения. Он показан для лечения множественного гиперкератотического АК, расположенного на площади 25см2 на лице и волосистой части головы, а также на туловище и конечностях.

Алгоритм лечения

Алгоритм лечения был определен экспертами, которые принимали во внимание и данные литературы и собственный клинический опыт. В этом алгоритме учитывались: количество повреждений, их гиперкератотический характер и отсутствие подозрительных клинических внешних признаков малигнизации. Физические методы (криотерапия или кюретаж и электрокоагуляция) указаны в качестве первой линии лечения изолированного или немногочисленного AK, а хирургия или лазеротерапия предложены в качестве второй линии терапии в случаях рецидивов или устойчивости к лечению. Любые подозрительные АК должны подвергаться биопсии или иссекаться. Первой линией топических препаратов для малочисленных АК являются 5% 5-фу, 3% диклофенака, 5% имиквимод, и 150 мкг/г (на лице и волосистой части головы) или 500 мкг/г (туловища и конечностей) ингеноль мебутат. Выбор метода лечения будет зависеть от таких факторов, как приверженность больного к лечению, качество жизни, другие заболевания и процедуры, связанные и неблагоприятными событиями, которые могут произойти. Физические процедуры больше показаны для пожилых и одиноких пациентов, для которых применение топических средств может быть затруднено. Лечение пациентов с АК часто длительное, т.к. АК-хроническое заболевание и может потребовать использования последовательных процедур или комбинированных подходов. Однако, на сегодняшний день в литературе не поддерживается определенный порядок последовательной терапии и интерес к поддерживающей терапии.

Местные воспалительные реакции: что должно быть сделано на практическом уровне?

Воспалительная реакция кожи может быть спровоцирована некоторыми топическими препаратами и может привести к раннему прекращению процедуры. Пациентам с воспалительными реакциями рекомендуется использовать мягкое очищающее средство -гель, который совместим с рН кожи. Для снятия боли, воспаления и/или отека используют спреи с термальной водой. При эрозивных поражениях или корках назначают дермокосметику 2раза в день. Эмоленты при сухости кожи. При сильной воспалительной реакции- рекомендован перерыв в лечении. Кортикостероидных препаратов следует избегать, т.к. их противовоспалительное действие может препятствовать местным воспалительным реакциям, необходимым для эффективности агента. Необходимо применение фотопротективных средств на обработанных зонах, особенно в весенний и летний периоды, чтобы избежать фотосенсибилизации и риска пост-воспалительной пигментации. Иногда лучше отложить лечение АК до осени или зимы.

Конкретная ситуация: пациенты по пересадке органов

Пациенты с трансплантированными органами проживают в условиях повышенного риска развития рака кожи. У этих больных заболеваемость АК чрезвычайно высока, а заболеваемость SCC почти в 100 раз выше, чем в общей популяции у лиц, имеющих одинаковый возраст и фототип. Риск-это переменная, которая зависит от степени иммуносупрессии, ее продолжительности и типа пересаженного органа (выше риск при сердечном трансплантате, чем для пациентов, перенесших трансплантацию почки). Существующие данные позволяют предположить, что АК у этих больных будет прогрессировать большими темпами с более частой трансформацией в SCC. Однако более частая SCC у таких больных, описанных в литературе, в настоящее время подвергается сомнению. Эти больные требуют более тщательного наблюдения и более строгого подхода к лечению. Лечение АК должно быть проведено, по возможности, до трансплантации органов.

Мониторинг и вторичная профилактика

Пациенты с АК должны регулярно наблюдаться по причине хронического характера высыпаний и риска возникновения инвазивной SCC. Больные должны консультироваться ежегодно. В ходе этих консультаций пациенты должны быть осведомлены о необходимости внеочередной консультации, если любое поражение меняется очень быстро, или в случае рецидива после лечения. Пациенты с трансплантацией органов должны наблюдаться особым образом, особенно в условиях персонифицированного мониторинга. Солнцезащитная одежда и поведение, и использование солнцезащитных средств (химические или минеральные фильтры), должны быть рекомендованы для больных, чтобы свести к минимуму ухудшение фотоиндуцированного повреждения кожи и для предотвращения рака кожи. Показано, что солнцезащитный крем является эффективным методом профилактики АК. Применение солнцезащитного крема (больше, чем SPF-15 применяются каждые 2-3 ч) снижает риск АК поражений до 24% с течением времени, даже по сравнению с бета-каротином и актуальным 0.05%кремом третиноина. Рекомендации AAD (Американской ассоциации дерматологии) гласят, что при выборе солнцезащитного крема необходимо выбирать крем широкого спектра действия (UVB/UVA) и, что ежедневное использование SPF-30 продукт рекомендуется на все открытые участки кожи.

Выводы

Целью данной экспертной панели было предоставить практические решения для врачей-дерматологов в плане алгоритма диагностики, мониторинга и лечения, который они смогут использовать в своей повседневной практике, на основании данных научной литературы и действующих рекомендаций.