Правильное и безопасное лечение атопического дерматита у взрослых

Из всех известных кожных заболеваний атопический дерматит наиболее коварный. Довольно сложно его выявить, поставить точный диагноз и провести лечение. Признаки атопического дерматита, как правило, не отличаются от симптомов, характерных для других кожных патологий, но они имеют некоторые особенности. Часто люди и не догадываются, что больны, пытаются вылечить раздражение на коже обычными косметическими и народными средствами. Иногда симптомы уходят, но через какое-то время атопический дерматит проявляется вновь с рядом осложнений. Чтобы этого избежать, необходимо вовремя распознать дерматит, разобраться в причинах и механизме его развития.

Причины развития атипического дерматита

Атопический дерматит представляет собой воспалительную, хронически рецидивирующую патологию кожных покровов, сопровождающуюся постоянным зудом, а также экзематозными и лихеноидными высыпаниями. Заболевание также называют аллергической экземой, так как оно очень часто протекает в одно время с:

• бронхиальной астмой;
• пищевой аллергией;
• аллергическим ринитом;
• конъюнктивитом;
• ихтиозом. [1, 2]

Атопический дерматит чаще развивается в детском возрасте – распространенность среди детей достигает 15-30 %; в 9 из 10 случаев развивается в первый год жизни. Заболеваемость взрослых — 2-10 %. Женщины страдают им чаще, чем мужчины. Большинство случаев встречается в городах с высоким уровнем загрязнения и холодным климатом. [3]

Это иммунозависимая патология. Причины ее развития связаны с мутацией генов, которые отвечают за синтез филаггрина – структурного кожного белка, участвующего в образовании рогового слоя, который, в свою очередь, отвечает за барьерные функции кожи. Словно кирпичная стена, роговой слой эпидермиса удерживает воду и не позволяет большому количеству аллергенов и микроорганизмов проникать в организм. У больных дерматитом синтез филаггрина нарушен, а связи между клетками рогового слоя повреждены. Из-за этого кожа хуже удерживает влагу и более чувствительна к любым внешним воздействиям. Механизм следующий: патоген проникает в организм через поврежденную кожу, а иммунная система вырабатывает иммуноглобулины. На фоне этих процессов и возникают симптомы атопического дерматита. [4]

Вспомогательная базисная терапия атопического дерматита у детей

В 2002 г. международная экспертная группа по атопическому дерматиту (АД) пришла к следующему заключению: «АД в детском и взрослом возрасте представляется единой болезнью, несмотря на то что в дальнейшем, возможно, будут выделены генетические подтипы, имеющие различные варианты экспрессии» [1]. Эксперты подчеркивают характерную особенность течения АД: поскольку у таких пациентов нарушена барьерная функция кожи и имеет место зуд, терапия принимает симптоматическую направленность — увлажнение кожи и облегчение зуда. Сегодня не вызывает сомнений тот факт, что наружная терапия является патогенетически обоснованной и совершенно необходима для каждого пациента, страдающего АД. Однако рекомендации по наружной терапии, включая уход за кожей и правильное применение местных препаратов, до сих пор не нашли должной поддержки у практикующих врачей, а значит, и у больных. Более того, современные знания и достижения в лечении АД иногда оказываются слабо востребованы на практике и сводятся главным образом к назначению топических кортикостероидов (ТКС) и/или симптоматических средств в виде различных дерматологических прописей.

В недавно опубликованном обзоре один из ведущих ученых проф. D. Leung назвал увлажнение и смягчение кожи «ключевым» моментом терапии АД [2]. Чем же объясняется принципиальная важность наружной терапии при АД? Прежде всего необходимостью восстановления и поддержания целостности кожного барьера, нарушение которой является одним из кардинальных признаков АД, влекущей за собой усиленную трансэпидермальную потерю воды, а также развитие повышенной чувствительности кожи к различным ирритантам и колонизации кожи Staphylococcus aureus [2, 3].

Вспомогательная базисная терапия

В принятом согласительном документе по АД гидратация кожи и применение увлажнителей отнесены к вспомогательной базисной терапии, использование которой является совершенно необходимым элементом лечения атопического дерматита [1]. Эксперты подчеркивают важность индивидуального адекватного подбора необходимых средств ухода за кожей в зависимости от личных предпочтений, возраста пациента и типа АД. Это могут быть различные по механизму действия средства — окклюзивные, увлажняющие, смягчающие, а также стимуляторы восстановления белка [1].

Следует особо отметить важный аспект вспомогательной базисной терапии, который заключается в том, что из-за нарушения барьерной функции кожи и ее сухости, увлажняющие/смягчающие средства используют даже в те периоды, когда симптомы заболевания отсутствуют [1, 8–10].

Известно, что у пациентов с АД находят в коже, не вовлеченной в патологический процесс, те же воспалительные клетки, которые инфильтрируют атопические участки; что же касается проявлений гиперреактивности кожи, то они также ничем не отличаются в различных местах [10, 11]. Показано, кроме того, что сухость кожи, сопровождаемая трансэпидермальной потерей воды, ведет к повышению системной абсорбции ТКС [12].

Помимо этого, атопическая кожа, в силу своей гиперреактивности, имеет следующую характерную особенность: ее состояние изменяется в зависимости от колебаний температуры воздуха, стрессовых ситуаций, после принятия определенной пищи или по другим причинам [1, 6, 13]. Несомненно, на состояние кожи влияют также наружные средства терапии. А такие изменения кожи после аппликации лекарственных средств, как жжение, усиление зуда, гиперемии, сами пациенты или врачи могут связать с применением того или иного препарата, что нередко влечет за собой его отмену. На самом деле причиной подобных кожных проявлений могут быть вышеперечисленные экзогенные факторы, и врачам следует помнить об этом, наблюдая больного в динамике, и по необходимости проводить ему тест на переносимость препарата. Не следует забывать и о возможности развития аллергического контактного дерматита даже на основные противовоспалительные средства терапии АД — наружные кортикостероиды и/или топические ингибиторы кальциневрина [14–17].

Регулярное использование смягчающих/увлажняющих средств имеет чрезвычайно важное значение для кожи. Это подтверждено рядом рандомизированных исследований.

Необходимо отметить, что термины «смягчающие» и «увлажняющие» средства представляют собой неравноценные понятия [18]. Как известно, сухость кожи связана с нарушением ее барьерной функции, что имеет место не только при АД, но и ихтиозе, контактном дерматите. Однако ксероз (сухость) и нарушение барьерной функции кожи характеризуются различными биохимическими, физико-химическими и морфологическими изменениями. Изучение особенностей этих процессов лежит в основе развития нового направления в терапии кожных заболеваний — фармацевтическо-косметической индустрии.

Доказано, что эффективность увлажняющих средств зависит от их дозы (увлажнители следует применять регулярно в достаточном количестве), рН кожи, а также от комплаентности больных [18–21]. Входящие в состав увлажняющих средств ингредиенты (эмульсификаторы, антиоксиданты, консерванты) после аппликации остаются на поверхности кожи, абсорбируются с последующим метаболизмом или исчезают с кожи. Помимо увлажняющего эффекта, эти средства обладают также другими свойствами. Так, эмульсификаторы влияют на барьерную функцию кожи, а церамидсодержащие липидные компоненты снижают трансэпидермальную потерю воды через кожу. В целом увлажняющие средства делают атопическую кожу менее чувствительной к ирритантам и контактным аллергенам [18].

В последнее время для уменьшения сухости кожи у пациентов, у которых применение смягчающих и увлажняющих средств оказалось малоэффективным, разработана новая линия препаратов, способных влиять на внеклеточную мембрану эпидермиса, — так называемые церамиддоминирующие смягчающие средства [19, 20]

Тот факт, что смягчающие/увлажняющие средства обладают фармакологическими свойствами, подтвержден экспериментально. Так, в опытах на мышах было показано, что аппликация белого парафина или крема с кетомакроголом приводит к усилению антимитотических процессов в коже [22]. Смягчающие средства, содержащие белый парафин, оказывают также вазоконстрикторное и атрофогенное действие на кожу (конечно, в меньшей степени, чем ТКС)[23]. В ходе другого исследования была подтверждена антициклооксигеназная способность смягчающих средств, что говорит об их противовоспалительном эффекте [4].

Однако еще до назначения пациенту с АД смягчающих/увлажняющих средств необходимо научить его соблюдать определенные правила ухода за кожей.

АД требует особого ухода за кожей в любой фазе заболевания (обострение, ремиссия). Как было сказано выше, даже при отсутствии клинических симптомов АД необходимо продолжать осуществлять общий уход за кожей, важными компонентами которого являются гидратация кожи и регулярное использование увлажняющих препаратов.

Необходимо соблюдать общие правила ухода за кожей. Вне зависимости от возраста пациенты с АД нуждаются в ежедневных 15–20-минутных водных процедурах (душ, ванна), которые очищают и увлажняют кожу, предотвращают ее инфицирование, улучшают проникновение вглубь кожи лекарственных средств [2, 24, 25]. Вода для купания должна быть прохладной и дехлорированной. Последнее достигается путем отстаивания ее в ванне в течение 1–2 ч с последующим согреванием или добавлением кипятка. Можно также использовать воду, прошедшую очистку с помощью специальных фильтров.

Часто появление сухости кожи и обострение АД связаны с купанием в бассейнах с химически обработанной водой, а также другими водными процедурами. Доказано, что кожа пациентов с АД более чувствительна к воздействию остаточного хлора, содержащегося в водопроводной воде, по сравнению с кожей здоровых лиц [26]. Кроме того, само воздействие остаточного хлора может играть провоцирующую роль в развитии и обострении АД. При посещении бассейнов некоторые больные отмечают ухудшение состояния кожи, хотя другим, напротив, плавание может приносить пользу [3]. В любом случае сразу после плавания в бассейнах пациентам с АД рекомендуют применять мягкие очищающие средства для удаления хлора или брома, после чего наносить увлажняющее средство.

При купании:

• нельзя пользоваться мочалками, растирать кожу;
• желательно применять высококачественные моющие средства с нейтральным рН 5,5 (исключить мыло!);
• после купания кожу промокают (не вытирать досуха!) полотенцем;
• для предотвращения эффекта испарения на еще влажную кожу, особенно на участки повышенной сухости, наносят смягчающие/увлажняющие средства ухода за кожей.

Увлажняющие препараты

Большинство исследований подтверждают эффективность ежедневной увлажняющей терапии у пациентов с АД [4, 24, 25]. Особенно важно сочетанное применение таких средств с противовоспалительными препаратами (ТКС, топические ингибиторы кальциневрина).

У детей и взрослых, страдающих АД легкой и среднетяжелой степени, J. Hanifin et al. провели сравнительное исследование эффективности местного применения увлажняющего крема, использующегося 3 раза в сутки, в сочетании с ТКС — 2 раза в сутки (1-я группа), и монотерапии гормональным препаратом (2-я группа) [21]. Через 3 нед лечения в 1-й группе больных было достигнуто достоверное клиническое улучшение по сравнению со 2-й группой. Кроме того, более 95% всех участников исследования изъявили желание получать комбинированную терапию.

В другом исследовании смягчающий крем был добавлен к крему гидрокортизона 2,5%, который применяли 1 раз в сутки; такой режим лечения сравнивали по степени эффективности с двукратным использованием только одного ТКС [27]. Было показано, что смягчающее средство снижает потребность в ТКС, а его регулярное применение помогает предотвратить обострения АД. Однако у 2/3 детей в возрасте старше 1 года монотерапия смягчающими средствами не способствовала профилактике обострений АД.

Эффективность вспомогательных препаратов получила клинико-морфологическое подтверждение в исследовании S. Chamlin et al., которые добавляли к стандартной терапии группы детей с «упорным резистентным АД» смягчающее средство с преобладанием церамидов [28]. К концу 6–12 нед у всех больных было отмечено клиническое улучшение симптомов АД. Кроме того, в ультраструктуре рогового слоя обнаружились экстрацеллюлярные ламинарные мембраны, которые практически совершенно отсутствовали исходно.

Другое исследование с применением церамиддоминирующего смягчающего средства (многослойной эмульсии атопалм в комбинации с ТКС) выявило уменьшение атрофии кожи и снижение ее рН по сравнению с монотерапией только гормональным препаратом [20].

Еще раньше R. Marks сообщил о том, что у взрослых больных с дерматитом рук, использующих увлажняющие средства на протяжении более 1 мес, клиническое улучшение (по оценке степени тяжести АД с использованием индекса SCORАD) было сравнимо с наблюдающимся в группе больных, у которых применялся высокоактивный ТКС — 0,025% бетаметазона валерат [23].

Очень интересное исследование было проведено Р. Ainley-Walker et al., которые изучали эффективность различных наружных средств путем их нанесения на два симметричных участка пораженной кожи [13]. В исследование были включены 82 пациента (из них 66 детей), которые применяли ТКС средней и высокой активности, а также смягчающие средства. Были выявлены следующие особенности наружной терапии: так, при сравнении эффективности ТКС легкого класса и смягчающего средства ТКС оказался эффективен в 10 случаях из 17, в пяти случаях клиническая эффективность препаратов была одинаковой, а в двух — смягчающее средство признали даже более эффективным, чем наружный кортикостероид. В другой группе сравнения у трех больных смягчающее средство по терапевтической эффективности почти не отличалось от ТКС средней активности.

Однако эти заключения еще должны найти себе подтверждение в ходе рандомизированных клинических исследований [2, 3, 22].

Какие же средства целесообразно использовать у пациентов с АД?

Для ухода за кожей существуют различные средства лечебно-косметической серии типа «Мустела СтелАтопия» (MUSTELA), «Авен» (AVENE), «А-Дерма» (A-DERMA), «Топикрем» (NIGY CHARLIEU), «Виши» (VICHY), «Урьяж» (URIAGE), «Биодерма» (BIODERMA) и т. п. [29, 30].

При использовании средств ухода за кожей следует учитывать возраст пациента (известно, например, что кожа детей имеет более нейтральный рН, более проницаема, у них выше интенсивность кожного дыхания и т. п.), состав препаратов и показания к их применению.

Проведем сравнительный анализ некоторых средств, предназначенных для ухода за кожей при АД, с учетом таких важных параметров, как: полнота серии; возраст, с которого средство можно применять; способность препарата создавать защитную пленку на коже, а также подавлять рост микроорганизмов; интенсивность увлажнения кожи; способность восстанавливать липидный слой в коже; противовоспалительный эффект; активный компонент препарата и т. д.

Полнота серии: Гигиена / Очистка кожи / Уход при АД — Мустела СтелАтопия, лаборатория Авен, линия А-Дерма лабораторий Дюкрэ, лаборатория Виши.

Смягчение/увлажнение: Топикрем, Липикар-Бальзам, эмульсия Липикар; Липидиоз 1, 2, 3; Нутриложи 1, 2; Топикрем; Мустела СтелАтопия крем-эмульсия, успокаивающий крем А-Дерма.

Фазы заболевания:

• обострение — крем Атодерм Р.О. цинк, Мустела СтелАтопия Масло для ванны, Липикар Масло для ванны, линия Трикзера лаборатории Авен, линия Эгзомега гаммы А-Дерма;
• ремиссия — Топикрем, Мустела СтелАтопия крем-эмульсия, крем Атодерм, Урьяж Cu-Zn-гель, Авен Трикзера, А-Дерма Эгзомега, Иктиан крем лабораторий Дюкрэ.

Возраст, начиная с которого препарат можно применять:

• 0 — взрослые пациенты с АД — Урьяж Cu-Zn-гель, Урьяж Cu-Zn-крем; Топикрем, Атодерм, Авен, А-Дерма;
• 0–15 лет — Топикрем, Мустела СтелАтопия, , Авен, А-Дерма;
• после 2 лет и взрослым — Липикар, Авен, А-Дерма.

Создание защитной пленки характерно для многих средств, за исключением мусса Атодерм, Урьяж Cu-Zn-геля.

Увлажнение кожи характерно для многих средств, за исключением Прурисед крема, Урьяж Cu-Zn-крема.

Восстановление липидов в коже характерно для многих средств, за исключением Атодерм Р.О. Zn крема, Атодерм мусса, Урьяж Cu-Zn-крема.

Противовоспалительное действие характерно для многих средств, за исключением Топикрема.

Подавление роста микроорганизмов характерно только для Мустела СтелАтопия (всех типов), Атодерм Р.О. Zn крема, крема Дермалибур линии А-Дерма, крема Сикальфат линии Авен.

Основной активный компонент средств:

• растительное масло — в Мустела СтелАтопия;
• минеральное масло, масло каритэ в малом количестве — в Липикаре;
• 2%-ная мочевина и глицерин — 9,5% — в Топикреме;
• термальная вода Авен в линии Авен;
• коллоидный экстракт овса Реальба в А-Дерме;
• β-ситостерол в Атодерм Р.О. цинк.

Косметическая линия Mustela серии StelAtopia разработана для ухода за атопической кожей с использованием дистиллята масла подсолнечника, полученного по уникальной методике путем молекулярной дистилляции, происходящей при экстремальном вакууме (103 мм рт. ст.) и температуре, приводящей к испарению органических компонентов с высоким молекулярным весом — витаминов, стероидов, полимеров, соединений жирного ряда и т. д. Активные ингредиенты препарата включают: 90% — незаменимые липиды (линолевые и олеиновые триглицериды), 5% — фитостеролы, 1% — a-токоферол (на 90% натуральный витамин Е), церамиды, смягчающие компоненты. Запатентованный дистиллят масла подсолнечника имеет химическую структуру, которая способна включаться в метаболизм липидов. Как известно, сухость кожи при АД приводит к изменениям эпидермального барьера и связана с нарушением содержания в ней липидов, поэтому очень важно использовать препараты, способные влиять на липидный баланс кожи.

Мустела СтелАтопия Очищающий крем — средство без мыла, содержит концентрат подсолнечника, глицерин, касторовое масло, глицин. Используют для ежедневного мытья в ванне или под душем, смывают водой. Защищает и смягчает кожу.

Мустела СтелАтопия Масло для ванны содержит 90% смягчающих веществ, включая олеодистиллят подсолнечника, бисаболол, фосфолипиды. Идеально подходит для сухой атопической кожи: жировая основа делает кожу мягкой; снимает воспаление, облегчает зуд. Добавляют в воду 2–3 колпачка на ванну. После мытья не смывают, кожу промокают полотенцем.

Мустела СтелАтопия Крем-эмульсия содержит концентрат подсолнечника, незаменимые жирные кислоты, церамиды, ситостерол, производные сахарозы, смягчающие компоненты. Восстанавливает ключевые липиды кожи, снимает воспаление. Наносят на чистую сухую кожу лица и тела 2–3 раза в день.

Таким образом, у детей с АД применяют:

• в период обострения АД — Мустела СтелАтопия Масло для ванны + Мустела СтелАтопия Крем-эмульсия;
• в период ремиссии АД — Мустела СтелАтопия Очищающий крем + Мустела СтелАтопия Крем-эмульсия.

Существуют также другие эффективные средства ухода за кожей пациентов с АД.

Мусс Атодерм, сверхпитательное мыло Атодерм — очищающее средство, не содержит мыла, используют для ежедневной гигиены сухой и атопичной кожи. Увлажняет, успокаивает, смягчает кожу.

Крем Атодерм Р. О. цинк — успокаивающий, противозудный и увлажняющий крем для сухой раздраженной кожи в периоды обострения АД.

Крем Атодерм — компенсирующий, защитный и увлажняющий крем для ухода за кожей вне обострения.

Линия Эгзомега дермокосметической лаборатории А-Дерма специально разработана для ухода за атопичной кожей. Основными действующими компонентами линии являются экстракт овса Реальба и комплекс основных жирных кислот Омега 6. Противовоспалительные и смягчающие свойства овса Реальба уменьшают раздражение и зуд, а основные жирные кислоты Омега 6 быстро проникают вглубь мембранных фосфолипидов и межклеточного цемента рогового слоя, восстанавливая его однородность и герметичность, блокируют воспаления и подавляют синтез простагландинов и лейкотриенов.

Линия Эгзомега состоит из трех средств.

• Очищающее пенящееся масло для душа можно использовать одновременно как гель для лица и тела, а также как очищающую смягчающую ванну, растворив в воде 2 колпачка средства;
• Эгзомега крем и Эгзомега молочко используются ежедневно в комплексном дерматологическом уходе за атопичной кожей младенцев, детей и взрослых. Жидкая текстура молочка делает легким его нанесение на больших участках кожи.

Липикар Синдет — жидкое очищающее средство с рН = 5,5. Содержит: масло каритэ — 1% (уменьшает сухость кожи, восстанавливая гидролипидную пленку на поверхности эпидермиса); глицерин — 2% (обеспечивает быстрое увлажнение верхних слоев эпидермиса); смягчающие компоненты — 8% (успокаивают раздраженную кожу); противоизвестковые компоненты — 0,3% (нейтрализуют известковую воду).

Масло Липикар — успокаивающее липидовосполняющее средство для ванны. Растворяют в воде или наносят непосредственно на кожу под душем. Вступая в контакт с водой, масло Липикар восстанавливает поврежденную гидролипидную пленку чрезвычайно сухой кожи, защищая ее от дегидратирующего и раздражающего действия солей, содержащихся в водопроводной воде. Липикар содержит масло каритэ (5%) и активные составляющие компоненты эпидермиса: жирные кислоты, близкие по структуре к тем, что отсутствуют или значительно снижены у людей с сухой кожей; стеролы, снимающие раздражение кожи и обладающие заживляющим действием.

Липикар-бальзам — первый липидовосполняющий бальзам для лица и тела, не вызывающий закупорки пор, и первая эмульсия «маслов воде», содержащая олеосомы. Олеосомы представляют собой микрокапельки масла, заключающие в себе липофильные активные компоненты, которые обладают большим сродством к поверхностным слоям эпидермиса (за счет последнего достигается выраженное и длительное увлажняющее действие препарата на кожу). Кроме олеосом, в состав липикара входят: масло каритэ — 20% (обеспечивает естественное восполнение кожных липидов, обладает ранозаживляющим и смягчающим действием); глицерин — 10% (увлажняющий компонент); рапсовое масло — 5% (оказывает смягчающее действие); термальная вода LA ROCHE-POSAY (успокаивает и смягчает кожу, оказывает ранозаживляющее действие).

Эмульсия Липикар — увлажняющая смягчающая эмульсия для лица и тела. Содержит: α-бисаболол (интенсивно увлажняет и смягчает кожу); алантоин (предотвращает появление лихенификации); масло каритэ (восстанавливает гидролипидную пленку на поверхности эпидермиса); термальную воду LA ROCHE-POSAY ( успокаивает и смягчает кожу, оказывает ранозаживляющее действие).

Цералип — восстанавливающий крем для губ. Содержит: масло каритэ (восполняет недостаток жирных кислот на поверхности кожи губ); воск (обеспечивает дополнительную защиту кожи губ от внешнего воздействия неблагоприятных факторов); не содержит консервантов и не имеет запаха.

Серия фармацевтических косметических средств лаборатории VICHY по уходу за атопической кожей включает: молочко Липидиоз 1, крем Липидиоз 2, крем Липидиоз для рук, крем для лица Нутриложи 1 и Нутриложи 2, стик Липидиоз для губ.

Липидиоз 1 — увлажняющее молочко для сухой кожи тела. Содержит: активные гидрофиксаторы (мочевина + лактат аммониума), глицерин, масло каритэ, термальную воду VICHY. Гидрофиксаторы удерживают влагу в коже и ограничивают дезорганизацию липидных пластинок, что способствует увлажнению кожи в течение 24 ч. Применение Липидиоза 1 обеспечивает исчезновение ощущения стянутости кожи и трещин.

Липидиоз 2 — жидкий крем для очень сухой кожи туловища. Содержит: глицерин, минеральное масло, оливковое масло, масло авокадо, масло косточек смородины, масло каритэ, термальную воду VICHY. Поступление преструктурированных липидов позволяет восстановить разрывы в межклеточном цементе и оптимально повысить защитную функцию кожи. В результате применения крема устраняются шелушение и зуд кожи, заживают трещины, кожа становится ровной и мягкой.

Липидиоз — восстанавливающее средство для ухода за сухой и потрескавшейся кожей губ. Уникальный состав препарата позволяет защитить красную кайму губ от ультрафиолетовых лучей, способствует заживлению трещин, питает и смягчает кожу губ.

Нутриложи 1 — крем для сухой кожи лица на основе запатентованного сфинголипида, созданный по олеосомной технологии. Сфинголипид — экзогенный предшественник липидов, восстанавливает нарушенный естественный процесс воспроизводства собственных липидов кожи и барьерной функции эпидермиса. Олеосома представляет собой новейшую галеническую транспортную форму переноса липофильных активных компонентов, обеспечивающую защиту, глубокое проникновение и пролонгированное действие липофильных компонентов (сфинголипидов). Кроме того, Нутриложи 1 содержит: запатентованный сфинголипид — N-(2-гидроксигексадеканоил сфинганин), церамиды, токоферол, холестерол, глицерин, дисодиум ЭДТА, абрикосовое масло, термальную воду VICHY. Благодаря олеосомной технологии сфинголипид проникает в глубокие слои кожи и восстанавливает способность кожи вырабатывать собственные липиды. Абрикосовое масло, глицерин, эссенциальные жирные кислоты смягчают и питают кожу. Термальная вода оказывает успокаивающее действие на кожу и повышает ее естественные защитные свойства. Крем Нутриложи 1 восстанавливает барьерные свойства эпидермиса за счет повышения уровня кожей собственных церамидов, смягчает и питает кожу, вследствие чего она становится гладкой и мягкой.

Нутриложи 2 — крем для очень сухой кожи лица на основе запатентованного сфинголипида, созданный по олеосомной технологии. Состав и механизм действия Нутриложи 2 и Нутриложи 1 аналогичны. Дополнительно содержит: пчелиный воск, вазелин, масло каритэ, благодаря которым питающее и смягчающее действие на кожу усиливается.

Другая французская компания Laboratoires Nygy-Charlieu специально разработала и выпускает гипоаллергенную, высокоэффективную увлажняющую эмульсию Топикрем.

Топикрем представляет собой водно-масляную эмульсию на основе глицерина (длительно увлажняет кожу), мочевины 2% (кератолитическое средство), которую можно использовать при сухости и шелушении кожи, в том числе у новорожденных. Топикрем быстро восстанавливает водно-жировой баланс на поверхности кожи, эффективно смягчает и устраняет чувство стягивания, возникающее при выраженной сухости кожи [29, 30].

Для устранения сухости кожи используют также Бепантен, F-99, Драполен, кремы Детский, Роса, крем Глутамол (ЗАО «Инфарма»), который содержит выделенное из морских моллюсков вещество глутамол, витамины А, Е, вазелиновое масло, глицерин, эмульгаторы и т. д. [25, 29, 30]. С этой же целью продолжают также широко применять крем Унна. К наружной терапии относят также такие дерматологические и симптоматические средства, как противовоспалительные препараты в виде цинка, нафталана, дегтя; мази или гели, содержащие антигистаминные средства (Фенистиль-гель, Псило-бальзам).

В практике лечения АД нередко применяют также фитокремы, особенно популярны средства, созданные по рецептам китайских медиков [33].

Чрезвычайно важное и интересное исследование провели недавно Н. Ramsay et al. среди детей с АД, родители которых сообщили об использовании фитокремов с положительным эффектом [34]. Было предложено провести химический анализ крема, который использовали 19 пациентов. Определение в составе средства гидрокортизона, клобетазона бутирата, бетаметазона валерата и клобетазола пропионата проводилось методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. Были исследованы 24 образца крема. Семь образцов содержали в составе клобетазола пропионат (в частности, 20% дермовейта), 13 из 17 образцов крема неизвестных производителей также содержали различные ТКС. Никто из родителей не предполагал, что крем, который они применяют, содержит кортикостероид, в том числе сильного и очень сильного действия. В связи с этим необходимо отметить, что этот факт требует немедленного принятия мер в области лицензирования фитокремов и совершенствования системы информирования населения о возможных опасностях, которыми чреваты нетрадиционные способы лечения.

За рубежом, в частности в Великобритании, широко практикуется использование компрессов со смягчающими средствами и/или ТКС — окклюзионных циркулярных повязок, которые накладываются поверх лекарственного препарата [35, 36 ].

С позиций доказательной медицины эффективность применения смягчающих/увлажняющих средств при АД объяснима, тогда как действенность использования компрессов и других видов повязок у больных АД не установлена [37].

Иногда при применении смягчающих и увлажняющих средств больные испытывают незначительные побочные эффекты, главным образом жжение [32].

Обычно смягчающие и увлажняющие средства применяют с утра и на протяжении всего дня несколько раз, а также обязательно после ванны и душа, тогда как топические стероиды назначают в основном на ночь.

Поскольку для АД характерно изменение баланса между водой и липидами поверхности кожи, что ведет к развитию таких клинических симптомов, как сухость и зуд кожи, абсолютно очевидна необходимость применения вспомогательной базисной терапии.

Современные исследования доказали важную роль гидратации кожи и назначения увлажняющих средств в острой и хронической фазах АД. В литературе описаны даже случаи, когда увлажняющие средства и ТКС оказывались одинаково эффективны у пациентов с АД. В целом гидратация кожи и увлажняющие средства значительно повышают действенность комплексной терапии АД и качество жизни таких больных. Кроме того, увлажняющие препараты оказывают своеобразный превентивный эффект еще до появления выраженных симптомов обострения заболевания и позволяют заметно сократить объем медикаментозной терапии [13, 18, 21].

В то же время вспомогательная базисная терапия не заменяет препараты, обладающие противовоспалительным действием (ТКС, топические ингибиторы кальциневрина).

Современная практика показывает, что значимость использования увлажняющих средств в терапии АД во всем мире сильно недооценивается. Возможно, главная причина этого — недостаток информации у самих врачей, или же низкая комплаентность со стороны пациентов. Так, недавно проведенный опрос показал, что из 77% детей, страдающих АД, которым специалисты назначили смягчающие мази, лишь 21% использовали их сразу после водных процедур [32].

Задача лечащего врача и медперсона-ла — объяснить пациентам с АД и ухаживающим за ними лицам важность регулярной гидратации и очищения кожи с последующим нанесением увлажняющего средства. Только после этого больному рекомендуют применять противовоспалительные препараты (ТКС, топические ингибиторы кальциневрина).

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Д. Ш. Мачарадзе, доктор медицинских наук Детская городская поликлиника № 102, Москва

Факторы, провоцирующие заболевание

Генетическая мутация не приводит к возникновению атопического дерматита сама по себе. Болезнь развивается под воздействием провоцирующих факторов. Наиболее часто это атопены – аллергены, к которым иммунитет вырабатывает антитела. К ним относятся:

• пищевые аллергены – коровье молоко, пшеница, раки, крабы, соя, шоколад, цитрусовые;
• пыльцевые атопены – полынь, амброзия;
• пылевые патогены – шерсть животных, пыль, постельные клещи, плесневые грибы. [5]

К развитию атопического дерматита у детей и взрослых также могут привести некоторые продукты питания (копчености, сладости, острые пряности, алкогольные напитки), медикаменты (антибиотики, витамины, сульфаниламиды) и косметические средства (духи, декоративная косметика).

Факторы, из-за которых человек может заболеть дерматитом, разделяются на внешние и внутренние. Некоторые из внешних факторов уже были упомянуты, но к ним также относятся:

• климатические условия;
• испарения растворителей, таких как скипидар и ацетон;
• вредные условия труда;
• загрязнения окружающей среды дымом и токсичными испарениями агрессивных веществ. [5]

Внутренние факторы связаны с другими заболеваниями ЖКТ и эндокринной системы, а также с вирусными инфекциями.

Многие ученные считают, что факторами риска развития атопического дерматита также являются сильный эмоциональный стресс и гормональные изменения. [6]

По какой причине возникает атопический дерматит на лице?

Возникновение высыпаний на лице – это одно из проявлений атопии. Сам термин трактуется как высокая чувствительность человека к некоторым внешним раздражителям. Механизмы атопического дерматита до сих пор изучаются.

Весомую роль в возникновении атопического дерматита на коже лица играет такой фактор, как наследственная предрасположенность. Если заболевание диагностировано у одного или сразу обоих родителей, то вероятность появления аналогичной проблемы у ребенка возрастает до 30-80%.

Атопические проявления на коже лица могут возникать и по другим причинам. К провоцирующим факторам обострения атопического дерматита относятся:

• регулярные контакты кожи с агрессивными химическими соединениями (они могут содержаться в средствах ухода, в декоративной косметике);
• воздействие бытовой химии (например, агрессивные компоненты стиральных порошков, чистящих и моющих средств);
• употребление продуктов, потенциально являющихся аллергенами (к ним относятся мед, орехи, некоторые фрукты и ягоды и т.п.);
• прием некоторых медикаментов;
• неблагоприятное воздействие окружающей среды (проживание в местах с плохой экологией, в промышленных районах, вблизи полигонов для отходов и т.п.);
• стресс, связанный с повышенными физическими и умственными нагрузками.

Важная роль в возникновении атопического дерматита на лице отводится нарушению микробиома кожи. Последние исследования в этой области показывают, что кожные проявления атопии могут обостряться в ответ на повышенную активность грибков рода Malassezia spp.

Колонии Malassezia spp. для большинства здоровых людей не несут никакой опасности. Но у пациентов, склонных к атопическому дерматиту, чувствительность к данным грибкам повышается. В результате взаимодействия липофильных дрожжей с иммунной системой человека активируется выработка специфического IgE. Поэтому у людей с атопичной кожей помимо высыпаний возможны и другие проявления аллергии. Аналогичная повышенная реакция была выявлена на бактерии Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк).

Симптомы атопического дерматита

В зависимости от возраста пациентов с дерматитом, симптомы заболевания могут быть самими разными. Выделяют три фазы атопического дерматита:

• младенческую — от 7-8 недель до 1,5-2 лет;
• детскую — от 2 до 12-13 лет;
• взрослую — от начала полового созревания и старше. [6, 7]

Начавшись еще в грудном возрасте, атопический дерматит длится до полового созревания, а то и до конца жизни, часто с ремиссиями различной продолжительности. Как правило, симптомы максимально выражены именно в младенческом и раннем детском периодах. У младенцев симптомы атопического дерматита представлены сухими, шелушащимися и зудящими бляшками, возникающими на голове, лбу и щеках, наружной стороне локтевых и коленных сгибов. У детей старше 2 лет проявления более обширны – сыпь и покраснения, сухость и шелушение кожи, а также постоянный зуд пораженной кожи, которая грубеет и утолщается. В этом случае атопический дерматит затрагивает локтевые и коленные складки, запястья, щиколотки, шею, ягодичные складки. Обострение заболевания отмечается в возрасте 7-8 лет и 12-14 лет. [8]

Что касается симптомов во взрослом возрасте, здесь речь идет именно об эпизодических обострениях атопического дерматита после многолетней ремиссии. Для них характерны:

• воспаления, которые начинаются с локтевых или коленных складок, задней стороны шеи и распространяются на руки;
• ярко выраженная сухость кожи с очень сильным шелушением;
• непрекращающийся зуд. [8]

Что это такое?

Атопический дерматит (АтД) – это аллергическое заболевание кожи, возникающее, как правило, в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям, имеющее хроническое рецидивирующее течение, возрастные особенности локализации и морфологии очагов воспаления, характеризующееся кожным зудом и обусловленное гиперчувствительностью как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям.
Проблема АтД приобретает все большее значение в современной медицине. Рост заболеваемости в последние 10-летия, хроническое с частыми рецидивами течение заболевания, недостаточная эффективность существующих методов лечения и профилактики ставят это заболевание в ряд наиболее актуальных проблем медицины.

Атопический дерматит относят в бошей степени к детским заболеваниям, поскольку его симптомы манифестируют в детском возрасте.

Манифестация симптомов АтД у детей отмечается в возрасте:

• 6 мес. в 50-60% случаев;
• до 1г. в 75% случаев;
• до 7 лет – в 80-85% случаев (по данным разных авторов).

Среди взрослого населения в развитых странах АтД встречается у 0,2-2% (в России у 5,9%) В течение последних десятилетий наблюдается существенный рост АтД, усложняется его течение, отягощается исход.

АтД часто сочетается с другими аллергическими заболеваниями:

• в 40% — с бронхиальной астмой;
• в 25% случаев – с аллергическим ринитом;
• в 8% случаев – с поллинозом.

Факторы риска развития атопического дерматита

внутренние неиммунологические, иммунологические

• отягощённая аллергией наследственность;
• высокая внутриутробная сенсибилизация плода, связанная с патологией беременности и родов;
• раннее искусственное вскармливание;
• патология органов ЖКТ;
• дисбактериоз кишечника с рождения;
• частые ОРВИ;
• наличие очагов хронической инфекции;
• факторы, вызывающие сухость кожных покровов (нарушение потоотделения, недостаток внутритканевой жидкости), изменение кожных липидов, снижение порога зуда;

внешние

• воздействие реактивных химических соединений, пищевых антигенов, микроорганизмов, стрессовых ситуаций, климатических условий.

Тригерные факторы (провоцирующие факторы)

• Пищевой продукт (чаще белок коровьего молока, яйцо, пищевые злаки, соя рыба)
• Ингаляционные аллергены (домашняя пыль, клещи домашней пыли, пыльца растений). Микроорганизмы (St.aureus, V. Herpes, Malasseria furfur, особенно надо выделить Malasseria spp. и др. плесневых грибов.)

Вещества раздражающего действия

• Половые гормоны
• Стресс
• Климатические факторы

Развитие сенсибилизации к этим аллергенам происходит при их поступлении через респираторный тракт, ЖКТ, или контактный путь (через кожу) и приводит к появлению респираторных проявлений атопии, таких как аллергический ринит и бронхиальная астма. Более чем у 80% больных АтД ассоциирован с аллергическим ринитом и у 30%-40% с бронхиальной астмой. У детей более старшего возраста пищевая сенсибилизация трансформируется в сенсибилизацию к аэроаллергенам:

Изменения кожи при АтД заключаются в том, что при аллергическом воспалении кожа у больных имеет ряд особенностей и характеризуется:

• неспецифической гиперактивностью к различным раздражителям и антигенам;
• повышенной сухостью;
• нарушениями биосинтеза церамидов;
• увеличением физиологической десквамации эпителия;
• утолщением рогового слоя с развитием гиперкератоза и выраженного шелушения.
• Интенсивный зуд и расчесывания кожи в комбинации с ее гиперерактивностью и пониженным порогом чувствительности для зуда определяют наличие порочного круга: cухость кожи зуд кожи воспаление.

Классификация АтД

• Экзогенный (аллергический) АтД, ассоциированный с респираторной аллергией и сенсибилизацией к аэроаллергенам. Риск развития респираторной аллергии у больных, страдающих АтД, по данным разных авторов, составляет от 30 до 80%. 60% больных АтД имеют латентную склонность к развитию бронхиальной астмы, а 30-40% заболевают ею.;
• Эндогенный (неаллергический) АтД, не ассоциированный с респираторной аллергией и сенсибилизацией к каким-либо аллергенам.

Стадии болезни:

Возрастной период:

• I возрастной период –младенческий (до 2 лет)
• II возрастной период – детский (от 2 до 13 лет)
• III возрастной период – подростковый и взрослый (старше 13 лет)

Стадии болезни:

• Стадия обострения Фаза выраженных клинических проявлений
• Фаза умеренных клинических проявлений

Осложнения

• пиодермия;
• вирусная инфекция;
• грибковая инфекция

Степень тяжести процесса

• легкое течение
• средней тяжести
• тяжелое течение

Симптомы, с которыми нужно обратится к аллергологу-иммунологу

Основные клинические признаки атопического дерматита

• зуд кожи;
• типичная морфология и расположение сыпи соответственно возрастному периоду;
• тенденция к хроническому рецидивирующему течению;
• личный или семейный анамнез атопического заболевания;
• сезонность обострения (ухудшение в холодное время года и улучшение летом);
• обострение процесса под влиянием провоцирующих факторов (аллергены, ирританты, пищевые продукты, эмоциональный стресс); — связь обострений с воздействием аллергенов;
• сухость кожи;
• белый дермографизм;
• склонность к кожным инфекциям;
• хейлит (заеда);
• симптом Денни-Моргана (дополнительная складка нижнего века);
• гиперпигментация периорбитальной области (вокруг глаз);
• повышение содержания общего и аллерген-специфических IgЕ в сыворотке;
• эозинофилия периферической крови.

Возрастная характеристика и локализация очагов поражения кожи

Врач оценивает

• характер высыпаний и их соответствие возрастному периоду
• наличие или отсутствие расчесов (интенсивность кожного зуда)
• дополнительно, если таковые имеются — симптомы аллергического ринита, аллергического конъюнктивита, бронхиальной астмы

После чего подтверждения диагноза назначаются лабораторные исследования

Лабораторные и инструментальные исследования

• Клинический анализ крови
• Определение концентрации общего IgЕ в сыворотке крови
• Кожные тесты с аллергенами для выявления IgЕ опосредованной реакции
• Провокационный тест с пищевыми аллергенаими
• определение аллергенспецифических IgЕ-АТ в сыворотке крови

Кроме того, проводиться общеклиничекое обследование, так, например, 80-90% пациентов имеют сопутствующую патологию пищеварительной системы. Давно было замечено, что если в организме имеются несколько источников воспалительного процесса, они «подогревают», усиливают выраженность друг друга. Поэтому после лечения сопуствующей патологии, воспалительный процесс на коже стихает и нам требуется намного меньше времени и количества применяемых препаратов для того, что бы купировать его полностью.

В свете всего вышесказанного, вполне логично назначение таких исследований дополнительно:

• клинический и биохимический анализ крови
• общий анализ мочи
• копроовоцистоскопия
• бактериологическое исследование фекалий
• эзофагогастодуоденоскопия
• выявление Helicobacterpylori с помощью дыхательного теста
• УЗИ органов брюшной полости
• рентгенологическое исследование органов грудной клетки и придаточных пазух носа
• оценка ФВД
• иммунологическое обследование (все иммуноглобулины, возможен селективный дефицит IgА, нередко сопровождающего АД)

Консультации специалистов:

• дерматолог – для установления диагноза, проведения дифференциальной диагностики с другими кожными заболеваниями, подбора и коррекции местной терапии, обучения пациента.
• повторная консультация — в случае плохого ответа на местную глюкокортикостероидную терапию, присоединения вторичной инфекции.
• диетолог – для составления и коррекции индивидуального рациона питания
• ЛОР – выявление и санация очагов хронической инфекции, ранее выявление симтомов АР
• психоневролог – при выраженном зуде, поведенческих нарушениях, проведения психотерапевтического лечения, обучение технике релаксации, снятия стресса и модификации поведения.

Диагностика кожной патологии

На данный момент не существует специфического лабораторного анализа, способного выявить атопический дерматит. Диагноз ставится на основе имеющихся симптомов и оценки степени тяжести заболевания. Тяжесть течения атопического дерматита определяется по шкале SCORAD, которая включает ряд объективных и субъективных критериев. К первым относят силу и распространенность поражений, к субъективным — интенсивность зуда в дневное и ночное время. [9]

Для установления атопического дерматита необходимо выявить специфические антитела класса IgE к аллергенам. С этой целью проводятся накожные аппликационные тесты, но только если у пациента обнаружена гиперчувствительность замедленного типа.

Часто атопический дерматит путают с другими заболеваниями. Чтобы избежать ошибки, проводится дифференциальная диагностика с применением лабораторных исследований:

• выявление патологии тромбоцитов;
• определение иммунного статуса;
• микроскопия чешуек. [9]

Иногда, чтобы отличить атопический дерматит от другой патологии, достаточно локализации сыпи. Так вульгарный псориаз затрагивает разгибательные поверхности, в то время как проявления атопического дерматита локализируются на сгибательных участках.

Какие могут быть осложнения

Если не подвергнуть атопический дерматит должному лечению, болезнь будет развиваться и повлечет за собой осложнения. Как и проявления, выраженность и тяжесть осложнений напрямую связаны с возрастом больного. Младенческой фазе свойственны такие осложнения атопического дерматита, как кандидоз и герпетиформная экзема Капоши. В детском возрасте наблюдаются стафилококковое импетиго, контагиозный моллюск и хроническая папилломавирусная инфекция. Осложнения во взрослой фазе представлены дерматофитиями и кератомикозами. [10]

Без лечения атопический дерматит может существенно снизить качество жизни пациента и членов его семьи. Дискомфорт в первую очередь связан с внешним обликом человека – при дерматите на теле появляются заметные зудящие пятна, которые вызывают у окружающих беспокойство. И хоть атопическим дерматитом нельзя заразиться, люди относятся к больным с опаской и не хотят с ними контактировать. Пациенты испытывают непрерывное желание расчесывать очаги воспаления, поэтому их поза и выражение лица выглядят напряженными и отталкивающими. Поэтому, когда речь заходит о дерматите, нельзя не упомянуть о невротических и психологических синдромах, которые влечет за собой это заболевание.

Лечение препаратами «Акридерм»

Препараты «Акридерм» – это средства для местного лечения проявлений атопического дерматита с широким спектром действия. Благодаря комбинированному составу, включающему глюкокортикостероид, антибиотик и противогрибковый компонент, средства оказывают сразу несколько эффектов:

• противовоспалительный;
• противоаллергический;
• сосудосуживающий;
• противозудный. [12]

Так как атопический дерматит может протекать как в острой, так и в хронической форме, препараты «Акридерм» выпускаются в виде мази и крема. Это позволяет выбрать наиболее подходящее средство, исходя из течения болезни, выраженности проявлений и наличия вторичной инфекции. Активные вещества глубоко проникают в очаг воспаления, борясь не только с патогенами, спровоцировавшими атопический дерматит. Лечение также направлено на борьбу с присоединившимися микроорганизмами. Таким образом, препараты «Акридерм» оказывают бактериальное и противогрибковое действие. [13]

Продуманная рецептура препаратов дает возможность применять их в лечении атопического дерматита у детей, достигших 2 лет. [14, 15]. Среди других преимуществ препаратов «Акридерм» для местного лечения атопического дерматита:

• удобная форма выпуска – 15 г и 30 г;
• разумная цена – стоимость упаковки 30 г выгоднее для покупателя по сравнению с 15 г аналогичного средства; [16]
• безрецептурный статус, что делает препараты «Акридерм» одними из наиболее доступных средств для лечения проявлений дерматита.

Виды заболевания

Лечение дерматита век следует начинать, как только было выявлено заболевание. Различают три основных вида болезни:

1. Хроническая лекарственная форма – наиболее часто проявляется на фоне приема антибиотиков. При этом нет особого значения, принимался ли препарат перорально или мазь наносилась на кожу век. С момента начала приема кожа начинает сморщиваться, становится толще, может возникать зуд и покраснение.
2. Медикаментозный вид – форма заболевания, полностью соответствующая лекарственному дерматиту. Но только скорость развития болезни намного больше: полная симптоматическая картина раскрывается за 5-6 часов.
3. Экзематозный вид – данная форма имеет самую выраженную симптоматическую картину, но, вместе с тем, редкую распространенность. Причина может заключаться в длительном приеме некоторых видов препаратов или использование электрофореза в области глаз. Отличительной особенностью этой формы выступает местное воспаление на коже в виде маленьких пузырьков, наполненных жидкостью, сопровождаемых зудом.

Диагностика представляет собой визуальный осмотр врачом пораженной кожи век и сбор информации о том, какие заболевания в ближайшее время переносил пациент и какие лекарственные препараты использовал.

Поставив диагноз, врач определяет и форму заболевания, а, следовательно, и какое лечение будет наиболее действенным в данном случае.