Кондиломы полового члена и крайней плоти: генитальные бородавки = рак

Половой член, или пенис — орган мужской мочеполовой системы. Он выполняет двойную функцию: в толще пениса проходит мочеиспускательный канал, через который выводится моча и сперма. Анатомически в половом члене выделяют следующие части:

• Тело, которое начинается от туловища и переходит спереди в головку.
• Головка — конечная часть пениса, покрытая тонкой чувствительной кожей.
• Крайняя плоть — складка кожи, которая проходит в поперечном направлении по кругу и защищает головку.
• Уздечка — складка кожи, которая проходит снизу под головкой в продольном направлении и соединяет ее с кожей.

Внутри пениса находятся два пещеристых тела — во время полового акта они заполняются кровью и обеспечивают эрекцию — и одно губчатое тело — в нем проходит мочеиспускательный канал.

Бывает ли рак полового члена? Раком полового члена называются злокачественные опухоли, которые развиваются из покрывающей его кожи. Они встречаются редко. Согласно американской и европейской статистике, ежегодно рак пениса диагностируется у одного из 100 000 мужчин, он составляет 1% от всех онкологических заболеваний у мужчин.

Причины и факторы риска рака полового члена

Точные причины рака члена неизвестны, но врачи и ученые знают о некоторых факторах риска:

• Вирус папилломы человека. Возбудитель передается половым путем, в настоящее время инфицированы многие люди. Существует больше сотни типов ВПЧ. Среди них опасны лишь некоторые. У женщин они повышают риск рака влагалища и шейки матки, у мужчин — риск рака пениса (у больных обнаруживаются вирусы типа 16 и 18).
• Беспорядочные половые связи. Видимо, этот фактор непосредственно связан с папилломавирусной инфекцией. Исследования показывают, что у мужчин, которые имели двух и больше половых партнерш до 20 лет, риски повышены в 4–5 раз.
• Возраст. Заболевание главным образом встречается у мужчин, которым за 50. До 40-летнего возраста развитие рака полового члена крайне маловероятно.
• Курение. В табачном дыме содержатся канцерогены, которые проникают в кровь и могут вызывать мутации в ДНК клеток любых органов. Кроме того, у курильщиков хуже работают местные механизмы защиты, поэтому у них выше вероятность заразиться ВПЧ.
• Иммунодефицитные состояния. Иммунная система уничтожает не только патогенные вирусы и бактерии, но и дефектные, в том числе раковые клетки. Если иммунитет работает плохо, повышается риск любых онкологических заболеваний.
• Фимоз. Это состояние, при котором крайняя плоть сужается и не дает обнажить головку пениса. По статистике, у мужчин с фимозом чаще диагностируется рак полового члена.

Если у мужчины есть какие-либо факторы риска из этого списка, это еще не означает того, что у него обязательно возникнет злокачественная опухоль. В то же время, иногда заболевание диагностируют у мужчин, у которых нет ни одного фактора риска.

Введение

Предраковые дерматозы мужских половых органов часто встречаются в рутинной дерматологической практике. Часто бывает трудно отличить эти предраковые поражения от доброкачественных генитальных дерматозов.
Склонность к отсроченным проявлениям, часто с длительным самолечением в анамнезе или неудачным лечением, может привести к прогрессированию инвазивной карциномы, требующей обширной операции (1).

Это влияет не только на физическое благополучие человека, но и на его психологическое здоровье и качество жизни. Поэтому ранняя диагностика и лечение до глубокой инвазии очень важны для эффективного консервативного лечения, что позволяет избежать необходимости частичной или полной ампутации полового члена.

Редкость этих заболеваний привела к тому, что наши знания основываются на малочисленных ретроспективных исследованиях. В этом обзоре изложены общие черты предраковых поражений полового члена.

Этиология и классификация

Несколько факторов риска связаны с развитием злокачественных поражений половых органов. К ним относятся наличие крайней плоти, фимоз, плохая гигиена, курение, хроническое воспаление и наличие нескольких половых партнеров.

Заражение вирусом папилломы человека (ВПЧ) является одним из важнейших факторов риска развития рака полового члена.

Предраковые поражения полового члена можно условно разделить на:

1. Те, которые связаны с ВПЧ-инфекцией

2. Те, которые не связаны с ВПЧ, но вызваны хроническим воспалением.

ВПЧ-ассоциированные поражения включают болезнь Боуэна (BD), эритроплазию Кейра (ЭК) и бовеноидный папулез (БП), которые ассоциированы с “высокорисковыми” типами ВПЧ 16 и 18. ВПЧ низкого риска 6-го и 11-го типов ассоциированы с другими предраковыми поражениями, такими как гигантские остроконечные кондиломы (GCA) или опухоли Бушке-Левенштейна.

Поражения, не связанные с ВПЧ, в первую очередь связаны со склероатрофическим лишаем полового члена (LS). Однако они также связаны с более редкими хроническими воспалительными состояниями, такими как кожный рог полового члена, лейкоплакия, порокератоз, экстрамаммарная болезнь Педжета и псевдоэпителиоматозный и кератотический слюдяной баланит (PKMB).

Риски прогрессирования различных предраковых состояний до злокачественного поражения приведены в таблицу [Табл. 1] (2).

Патогенез

Хотя рак полового члена составляет только 1% злокачественных новообразований, диагностируемых у мужчин в Соединенных Штатах, этот показатель значительно выше в некоторых частях Азии, Южной Америки и Африки, где он приближается к 10% (3).

Предраковые поражения составляют примерно 10% всех злокачественных новообразований полового члена при первичном обнаружении, причем подавляющее большинство локализуются на головке. Сообщалось, что риск злокачественной трансформации достигает 30%, если его не лечить.

Сквамопролиферативная дисрегуляция, вызванная вирусом папилломы человека

Недавний систематический обзор существующих методов полимеразной цепной реакции выявил влияние ДНК ВПЧ примерно в 50% случаев плоскоклеточного рака полового члена (PeSCC) (4).

В этом отношении опухоли полового члена, по-видимому, имеют общий патогенез и гистологию с карциномами вульвы и другими ВПЧ-ассоциированными, низкодифференцированными SCC (5).

”Высокий риск» ВПЧ типов 16 и 18 обнаруживается в 60-75% и инвазивных опухолей in situ. ВПЧ оказывает свое туморогенное действие через экспрессию двух вирусных генов, Е6 и Е7, которые непрерывно экспрессируются в клетках, инфицированных типами ВПЧ высокого риска.

Продукты взаимодействия генов Е6 и Е7 нарушают клеточную дифференцировку, пролиферацию и апоптоз через их вовлечение в ретинобластомные пути Rb/E2F и Р53-супрессоры опухолей. Конечно, их экспрессия необходима для индуцирования и поддержания неопластического фенотипа клеток при раке шейки матки, и аналогичные механизмы, по-видимому, существуют при раке полового члена.

Сквамопролиферативная дисрегуляция, независимая от вируса папилломы человека

Хронические воспалительные процессы имели место быть в половине недавно диагностированных случаев рака полового члена (6).

В отличие от опухолей, связанных с ВПЧ, прогрессия этих предраковых поражений возможна до кератинизирующего/веррукозного PeScc (7).

Ассоциированная интраэпителиальная неоплазия, как правило, высоко дифференцирована и может протекать более прогнозируемо по сравнению с диспластическими поражениями большой толщины. Механизм независимого от ВПЧ канцерогенеза до сих пор полностью не выяснен.

Поражения, связанные с вирусом папилломы человека

Эритроплазия Кейра, болезнь Боуэна полового члена и Бовеноидный папулез

ЭК, BD полового члена (BDP) и БП – это три клинических варианта карциномы in situ (CIS) полового члена (8).

Смегма, плохая гигиена, иммуносупрессивное состояние, травма, трение на месте и т. д. являются факторами риска. Точная этиология ЭК, BDP и БП до сих пор неясна.

Однако предполагается, что БП, вероятно, является вирусиндуцированной дисплазией эпителия, связанной в основном с ВПЧ 16 и 18.

Пациенты обычно жалуются на зуд, боль, кровотечение и затруднение втягивания крайней плоти. BD полового члена представляет собой красные, блестящие, слегка пигментированные пятна или бляшки ороговевшего эпителия полового члена, в то время как ЭК поражает слизистую оболочку половых органов.

Термин «БП» следует использовать для описания множественных бородавчатых поражений, которые часто пигментированы в ороговевших участках и более многочисленны, и более воспалённые в “слизистых” участках.

Поражения БП менее папилломатозны, поверхность их более гладкая, более полиморфны и более сгруппированные, чем обычные генитальные вирусные кондиломы, и встречаются у более молодых, сексуально активных мужчин, в отличие от пятен или чешуйчатых бляшек при ЭК и BDP, соответственно, наблюдаемых у пожилых мужчин [рис. 1] и [рис. 2].

Дифференциальный диагноз ЭК и BDP включает псориаз, LS, эрозивный плоский лишай, ZB и экстрамаммарную болезнь Педжета. Дифференциальная диагностика БП включает красный плоский лишай, распространенные бородавки, себорейные бородавки, невусы и кондиломы.

Биопсия показана в тех случаях, когда клинический диагноз неясен. Иногда может потребоваться повторная биопсия, если исходная гистология не дает результатов.

При гистологическом исследовании ЭК и BDP показывают SCC in situ, то есть атипичные плоскоклеточные клетки пролиферируют по всей толщине эпидермиса и не проникают в дерму. БП также может демонстрировать рассеянные атипичные клетки или атипию большой толщины.

Считается, что риск прогрессирования инвазивного рака выше для ЭК (примерно на 30%), чем для BDP (9). Риск прогрессирования БП до инвазивной плоскоклеточной карциномы очень низок (2,6%), если только не существует иммунокомпрометированного состояния.

Это также может быть связано с тем, что большинство случаев БП лечатся как бородавки с помощью деструктивной терапии, поэтому точное количество случаев неизвестно.

Пациенты с этими состояниями должны быть проконсультированы и обследованы на ВПЧ и другие заболевания, передающиеся половым путем, включая ВИЧ-инфекцию. Следует посоветовать отказаться от курения. Половым партнерам следует посоветовать обратиться для обследования.

Долгосрочное наблюдение необходимо и это должно быть объяснено пациенту.

Лечение включает топический 5-фторурацил (5-ФУ) 5% крем, топический имиквимод, криохирургию, кюретаж и электрокоагуляцию, эксцизионную хирургию, микрографическую хирургию Мооса, лазерную и фотодинамическую терапию (ФДТ).

Обрезание устраняет основной фактор риска злокачественности и даёт достаточное количество ткани для гистологического исследования.

Гигантская condyloma accuminatum (опухоль Бушке-Левенштейна)

Гигантская кондилома, также известная как опухоль бушке-Левенштейна, представляет собой большие, бородавчатые, экзофитные, похожие на цветную капусту разрастания, которые являются ВПЧ-связанным образованием, поражающим любую часть аногенитальной области.

На половом члене поражения обнаруживаются вокруг венечной борозды, уздечки, ствола полового члена, а иногда и в передней части уретры. Распространение в заднюю уретру и мочевой пузырь обычно наблюдается только у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Факторами риска являются иммуносупрессия, хроническое раздражение, наличие крайней плоти и плохая гигиена.

Трансплантация органов и хронический гнойный гидраденит являются также предрасполагающими факторами (6). Они вызваны инфекцией ВПЧ низкого риска 6-го и 11-го типов.

Могут поражаться оба пола. Эти поражения обычно возникают у сексуально активных мужчин на третьем десятилетии жизни.

В случаях подозрения на карциному требуется глубокая хирургическая биопсия. Гистопатологическое исследование показывает гиперпластический эпителий, паракератотоз в роговом слое, атипию и очаговые мелкие островки атипичного плоского эпителия.

Хирургическое иссечение – это метод выбора (глансэктомия или пенэктомия). Микрографическая хирургия Мооса, криотерапия, лазерное лечение, интерферон-α, лучевая терапия или блеомицин, системные ретиноиды являются альтернативными методами.

Следует избегать лучевой терапии, так как она может ускорить трансформацию в анапластическую карциному. Прогноз плохой, потому что опухоль может продолжать расти и углубляться локально. Причина смерти – кровотечение от инвазии бедренной артерии или кахексия.

Даже при лечении возникают рецидивы и прогрессирующая злокачественная трансформация, поэтому необходимо наблюдение.

Поражения, связанные с другими видами вируса папилломы

Склероатрофический лишай с локализацией на гениталиях у мужчин

Мужской вариант LS – хронический прогрессирующий воспалительный дерматоз неизвестной этиологии, поражающий головку полового члена, крайнюю плоть, переднюю уретру и меатус (10).

Его также называют облитерирующий склеротический баланит в конечной стадии. Она встречается почти исключительно у необрезанных мужчин (11).

Его точная этиология остается неясной, хотя предполагался возможным аутоиммунный компонент или даже генетическая предрасположенность, основанная на человеческих лейкоцитарных антигенах. Таким образом, можно заподозрить многофакторную основу патогенеза.

У мужчин поражения могут быть симптоматическими, но при наличии симптомов могут быть стягивание крайней плоти, что может привести к фимозу, болезненной эрекции, нарушенному мочеиспусканию и обструкции, болезненности и снижению чувствительности полового члена.

При осмотре обнаруживается склеротическая суживающая полоса на 1-2 см дистальнее крайней плоти, которая приводит к фимозу и парафимозу. Позже могут появиться фарфорово-белые пятна, папулы и склеротические изменения [рис. 3] (12).

Гистопатологические изменения включают гиперкератоз с фолликулярной закупоркой, атрофию мальпигиевого слоя с гидропической дегенерацией базальных клеток, уплощение ретикулярных гребней, выраженный отек и гомогенизацию коллагена в верхней части дермы и лимфоцитарный инфильтрат в средней части дермы.

Дифференциальный диагноз включает эрозивный красный плоский лишай, баланопостит различной этиологии и идиопатический фимоз.

Лечение направлено на облегчение симптомов с помощью местных кортикостероидов, мази такролимуса и антигистаминных препаратов. Внутриочаговое введение стероидов можно попробовать в случае резистентных толстых бляшек, не реагирующих на местные стероиды.

При поствоспалительном болевом синдроме после регресса кожных поражений (то есть дизестезии полового члена) можно попробовать 5%-ную лигнокаиновую мазь. Конечно, лечение сильнодействующими стероидами и/или обрезание, по-видимому, сводят на нет риск развития рака у большинства мужчин с LS (11).

Развитие стойких поражений кожи или хронического воспаления у пациентов с LS должны тщательно контролироваться и при необходимости проводиться биопсия, чтобы убедиться в отсутствии сопутствующего рака.

Экстрамаммарная болезнь Педжета

Это бляшка, которая клинически и гистологически напоминает болезнь Педжета, но встречается в местах, богатых апокринными железами, таких как вульва, аногенитальная область и подмышечная впадина. Она может возникать либо de novo, либо из лежащей в основе карциномы, что сформировало концепцию первичной и вторичной экстрамаммарной болезни Педжета.

Примерно в 75% случаев экстрамаммарной болезни Педжета возникает как первичное интраэпидермальное новообразование, чаще всего из протоковых клеток апокринной железы или из стволовых клеток кератиноцитов. В остальных 25% обнаруживается первичная аденокарцинома.

Это редкое заболевание с преобладанием женщин пятого десятилетия жизни или старше. Заболевание представляет собой раздражённое, зудящее, с ощущением жжения, красное чешуйчатое пятно или бляшку и, возможно, многоочаговую (13).

Край резкий, округлый, слегка приподнятый. Поверхность может быть чешуйчатой и с мелкими сероватыми корочками поверх эрозий. Зуд является значимой особенностью, также могут быть экскориации и лихенификация. В

ариабельная гиперпигментация затрудняет дифференцировку между экстрамаммарной болезнью Педжета и поверхностно-распространяющейся меланомой. Характерные клинические признаки включают непрерывное прогрессирование и рост, несмотря на агрессивное лечение. По мере его прогрессирования очаг может утолщаться и изъязвляться как свидетельство инвазии вглубь.

Наиболее распространенной областью является вульва, за которой следует перианальная область, которая чаще поражается у мужчин, чем у женщин, мошонка, пенис и подмышечная впадина. Внешний вид зависит от области поражения.

Слизистые поверхности половых губ часто имеют более выраженный красный цвет, чем кожа, и поражение может распространиться на бедра, лобок и влагалище.

Перианальные поражения могут распространяться вверх в анальный канал, поражения на мошонке распространяются на бедро или на ствол полового члена. Веки или уши также могут поражаться редко.

Могут вовлекаться ближайшие лимфатические узлы или появляться отдаленные метастазы.

Дифференциальный диагноз с экземой, интертриго и зудом вульвы проводится на основе распространения, отсутствию реакции на местные противовоспалительные средства и резкому и периферическому росту. BD, лейкоплакия и поверхностно-распространяющаяся меланома являются другими дифференциальными диагнозами, которые требуют биопсии для постановки диагноза.

Гистологические проявления в эпидермисе сходны с болезнью Педжета. Эпидермис диффузно инфильтрирован большими вакуолизированными клетками с синеватой цитоплазмой; они называются клетками Педжета. Эти отличительные клетки находятся в нижней части эпидермиса и могут пролиферировать до ретикулярных гребней и придатков кожи.

Эпидермис проявляет различные степени акантоза, гиперкератоза и паракератоза. Клетки положительно окрашиваются на кислые и нейтральные мукополисахариды. Иммуногистохимия показывает клетки, положительные на карциноэмбриональный антиген, циклический аденозинмонофосфат 5.2 и низкомолекулярные кератины, такие как цитокератин 7.

Если имеется злокачественная опухоль, ее следует удалить вместе со всем клинически аномальным эпителием. Может быть проведена операция Мооса.

Наиболее частой причиной рецидива является неадекватное иссечение очага поражения. ФДТ также полезна, но требуются более крупные серии наблюдений и более длительные периоды исследования.

Кожный рог полового члена

Кожный рог является хорошо выраженным конусообразным поражением с гиперкератозом, возникающим в зонах хронического воспаления. Известно, что бородавки, невусы, препуциальное воспаление и фимоз играют важную роль. Кожный рог чаще всего появляется на открытых солнцу частях тела, поэтому редко поражает половой член.

Первый случай кожного рога был описан в 1854 году, и с тех пор было зарегистрировано менее 100 случаев. Они имеют риск злокачественной трансформации в низкодифференцированную веррукозную или ороговевающую SCC примерно в 30% случаев (14).

Злокачественную трансформацию следует заподозрить при быстро растущем поражении.

Различные поражения, наблюдаемые на фоне кожного рога, включают SCC, актинический кератоз, кератоакантому, BD, себорейный кератоз, базальноклеточный рак, гемангиому, кератотический и слюдопапилломатозный баланит, саркому Капоши, сальную аденому, экстрамаммарную болезнь Педжета, псевдоэпителиоматозный слюдяной и кератотический баланит и веррукозную карциному (15).

Решение о лечении следует принимать после адекватного иссечения и гистологического исследования всего очага поражения. Микроскопически кожный рог представлен выраженным гиперкератозом, акантозом, дискератозом, папилломатозом и хронической воспалительной инфильтрацией прилегающей дермы.

Варианты лечения включают широкое хирургическое иссечение, которое включает частичную пенэктомию с регионарной лимфодиссекцией или без нее. Углекислотный (CO2) или неодимовый иттрий-алюминиевый гранатный лазер (Nd:YAG) – это вторая линия лечения. Последующее наблюдение является обязательным, поскольку может возникнуть рецидив.

Псевдоэпителиоматозный, слюдяной и кератотический баланит

PKMB – крайне редкое заболевание, возникающее на головке, характеризующееся серебристо-белым налетом со слюдоподобной коркой, которое в основном наблюдается у пожилых людей (старше 60 лет) [рис. 4] (16).

Точная этиология не известна. Патогенез PKMB протекает в четыре стадии: а) начальная стадия бляшки, б) поздняя стадия опухоли, в) веррукозная карцинома и г) трансформация в SCC и инвазия (14). Дифференциальный диагноз включает SCC, веррукозную карциному, кератоакантому, гигантскую кондилому, кожный рог полового члена и ЭК.

При гистологическом исследовании выявляются гиперкератоз, паракератоз, акантоз, удлинение ретикулярных гребней и легкая дисплазия нижнего эпидермиса с неспецифическим воспалительным инфильтратом кожи эозинофилами и лимфоцитами.

Лечение основано на стадии поражения, причем начальная стадия бляшки требует местной терапии, а поздние стадии требуют более агрессивной терапии. Лечение включает местное применение 5-фторурацила и криотерапию, если имеется злокачественная опухоль (16) и требуется хирургическое иссечение при злокачественной опухоли. Может применяться микрографическая хирургия Мооса.

Лейкоплакия

Лейкоплакия встречается редко и представляет собой белый, веррукозный налет, который может возникать на поверхности слизистых оболочек. Поражения полости рта имеют сильную связь с хроническим употреблением табака и имеют высокий риск развития злокачественных новообразований, которые увеличиваются с появлением трещин, изъязвлений и эрозий.

Слизистая оболочка половых органов поражается редко. Поражения встречаются преимущественно на головке или крайней плоти. Чаще страдают диабетики. Клинически они могут напоминать участки LS. В основном выделяют два клинических типа: гомогенный и неоднородный.

У него нет специфической гистологии, дисплазия может присутствовать, а может и не присутствовать. Примерно 10%-20% лейкоплакии полового члена могут проявляться диспластическими изменениями микроскопически (17). Лечение включает в себя устранение этиологических факторов, и, если биопсия показывает диспластические изменения, хирургическое иссечение является методом выбора.

Порокератоз

Порокератоз – это выраженное нарушение ороговения. Обычно он имеет аутосомно-доминантный тип наследования. Точная этиология неизвестна, но предполагается, что за это может отвечать мутантный клон кератиноцитов, что подтверждается тем фактом, что в кератиноцитах при порокератозе присутствует аномальная плоидность ДНК.

Другая теория – неизвестный эпидермальный антиген, вызывающий митотический стимул для клеток эпидермиса. Предполагается также генетическая роль. Существуют различные типы порокератоза, такие как классический порокератоз Мибелли, диссеминированные формы, точечный порокератоз, линейный порокератоз и другие редкие варианты.

Он может локализоваться на любом участке, особенно на лице, “v” области шеи и разгибательных поверхностях конечностей.

Клинически он представляет собой гиперкератотические папулы или бляшки, окруженные полосой, похожей на приподнятую границу, которая расширяется центрифугально.

Генитальный порокератоз Мибелли сам по себе редок, но классические поражения были зарегистрированы на пенисе и мошонке, что часто встречается в азиатских популяциях (18). Может возникнуть зуд и изъязвление.

Характерные гистопатологические признаки присутствуют в гиперкератотической складке. Он представлен роговой пластинкой, паракератотической колонной, в которой роговые клетки кажутся однородными и имеют глубоко базофильные пикнотические ядра.

Эпидермальные клетки у основания роговой пластинки расположены неравномерно, имеют пикнотические ядра с перинуклеаредемой. Зернистый слой отсутствует под роговой пластинкой. Дерма имеет слабую инфильтрацию лимфогистиоцитарными клетками.

Порокератоз можно спутать с псориазом, BD, гранулемой или красным плоским лишаем; биопсия дифференцирует эти состояния. Лечение включает в себя использование смягчающих средств и наблюдение за возможными признаками злокачественной дегенерации.

Топический 5-ФУ может вызвать ремиссию во всех случаях, но рецидивы иногда наблюдаются. Было также показано, что эффективен местный крем имиквимод.

Пероральные ретиноиды были опробованы у пациентов со сниженным иммунитетом, которые подвергаются более высокому риску злокачественной дегенерации. Иссечение наиболее целесообразно, когда развивается злокачественная трансформация.

Лечение

Существует несколько различных вариантов и методов лечения предраковых поражений полового члена. Выбор лечения должен быть адаптирован к типу и локализации поражения, принимая во внимание предпочтения пациента и вероятное соблюдение режимов лечения, а также необходимость тщательного наблюдения с использованием малоинвазивных методов.

Вакцинация против вируса папилломы человека

Естественно, “профилактика, а не лечение” является гораздо более привлекательным терапевтическим предложением в этой клинической области. Появление новых вакцин против ВПЧ (как бивалентных, так и квадривалентных) вызвало интересную дискуссию по поводу рака гениталий у мужчин.

Защита от ВПЧ-инфекции обеспечивается до 5 лет после вакцинации. В настоящее время центр по контролю заболеваний рекомендует вакцину против ВПЧ для всех мальчиков в возрасте 11 или 12 лет и догоняющую вакцинацию для мужчин в возрасте 13-21 года, которые еще не получили все три дозы (19).

Топическая терапия

Местное лечение предраковых поражений полового члена может проводиться либо химиотерапией, либо иммунотерапией. Они лучше всего подходят для иммунокомпетентных пациентов с выраженными одиночными поражениями.

Поражения, поддающиеся лечению топической терапией, включают интраэпителиальную неоплазию полового члена (PIN), БП и PKMB. Она не подходит для LS, GCA или кожного рога. Наиболее распространенным лечением первой линии является местное применение 5% 5-ФУ. Этот антиметаболический химиотерапевтический агент является аналогом пиримидина. Его применяют местно в течение 4-6 недель через день.

Пациентам обычно рекомендуется наносить крем в перчатках или без них, а также тщательно мыть руки после нанесения. Все это объясняется тем, что обработанная область часто покрывается коркой и воспаляется в течение периода лечения. Дополнительное применение местного стероида возможно, если возникает дискомфорт в течение периода лечения.

Однако заживление этих участков может занять от 4 до 8 недель. Невосприимчивые или частичные ответчики на это лечение могут получать иммунотерапиею с использованием местного 5% крема имиквимод в качестве лечения второй линии в течение 5 дней в неделю в течение 4-6 недель. Частота применения может быть снижена при условии сохранения воспалительной реакции.

Лазеротерапия

Лазерная терапия в основном используется для лечения PIN и БП и не подходит для LS, GCA или кожного рога. Лазеры CO2 и Nd:YAG используются в качестве терапии первой линии с достаточным ответом и хорошими результатами. CO2-лазер имеет проникновение в ткань 2-2,5 мм и может использоваться в качестве скальпеля для иссечения ткани для гистологического анализа путем прямой фокусировки луча.

Обработанные участки обычно заживают через 3-4 недели. Лазер Nd:YAG имеет проникновение в ткани 3-5 мм, но вызывает коагуляцию тканей, препятствующую гистологическому диагнозу, что может привести к тому, что заболевание может перейти в следующую стадию.

Более крупные поражения можно лечить с помощью этого лазера, но заживление участков абляции также может занять 2-3 месяца. Лечение любым из этих лазеров обычно хорошо переносится, с незначительными осложнениями, начиная от небольшой боли и кровотечения в местах лечения.

Лазер имеет более высокую частоту рецидивов и прогрессирования заболевания, что может отражать тенденцию удалять более крупные поражения с помощью этого минимально инвазивного подхода по сравнению с теми, которые лечат другими местными методами лечения.

Криотерапия

Способ может быть использован в широком диапазоне кожных заболеваний с помощью метода, включающего использование жидкого азота или закиси азота для создания быстрых циклов замораживания/медленного оттаивания для достижения повреждения тканей при температуре ниже -20 путем образования кристаллов льда, что приводит к разрушению клеточных мембран и гибели клеток.

Криотерапия имеет больший риск рецидива в некоторых случаях по сравнению с 5 ФУ и хирургическим иссечением после 5 лет наблюдения (20).

Топическая фотодинамическая терапия

ФДТ при предраковых поражениях полового члена все еще находится в состоянии изучения. Местный фотосенсибилизирующий крем, такой как дельта-5-аминолевулиновая кислота, наносится на пенис примерно на 3 часа, которые затем поглощаются и удерживаются злокачественными клетками.

Затем эту область обрабатывают некогерентным светом специальной ФДТ-лампы, что приводит к фотоселективной гибели сенсибилизированных клеток. Интра — или периоперационные побочные эффекты фотодинамической диагностики не наблюдались (21).

Хирургическое иссечение – обрезание

метод является неотъемлемой частью лечения предраковых состояний для терапии и предотвращения персистенции образований, характерных для ВПЧ-инфекции, хронического воспаления и прогрессирования инвазивного образования.

Хирургическое иссечение является методом выбора при всех предраковых заболеваниях. Первичное хирургическое иссечение рекомендуется при обширных поражениях, плохой комплаентности и рецидивах.

Процедура тотальной шлифовки головки обеспечивает наилучший хирургический подход, при котором поражённая область иссекается, после чего следует формируется кожный трансплантат (22). Это позволяет сохранить длину, форму и функцию полового члена, а также хороший косметический внешний вид.

Частичная шлифовка головки также использовалась в качестве основного хирургического подхода при лечении гланулярной CIS. Этот подход имеет преимущество сохранения нормальной кожи головки, что позволяет лучше сохранить ощущения головки и добиться окончательного внешнего вида ближе к исходному.

Такой подход был бы более привлекательным для молодых, сексуально активных мужчин.

Альтернативным хирургическим подходом является иссечение с использованием микрографической хирургии Мооса. Это включает в себя удаление всего очага поражения в тонких срезах с одновременным гистологическим исследованием, чтобы обеспечить четкие края микроскопически.

Хотя эта методика позволяет максимально сохранить нормальную ткань полового члена, она сложна и трудоемка, требует, как хирурга, так и патолога, обученного этой методике, чтобы обеспечить адекватный онкологический результат и имеет более высокую вероятность рецидива (23).

Вывод

Некоторые поражения гениталий, которые, по-видимому, носят воспалительный характер, на самом деле могут быть предраковыми поражениями, которые могут развиться в агрессивные опухоли.

В современной клинической практике возможность неинфекционных поражений половых органов часто недооценивается с тенденцией приписывать венерическое происхождение любому патологическому состоянию, затрагивающему половые органы, особенно у молодых людей.

Поэтому важно знать об этих случаях. Их диагноз в основном основывается на типичном клиническом проявлении и в некоторых случаях на гистопатологическом исследовании, которое всегда должно проводиться по клиническим показаниям.

Симптомы рака полового члена

Иногда рак пениса не вызывает симптомов. О злокачественной опухоли могут свидетельствовать такие признаки, как непонятные пятна и сыпь, утолщение участка кожи, язвочки, скопление содержимого с неприятным запахом под крайней плотью, выделение крови из мочеиспускательного канала или из-под крайней плоти, шишки, бородавки. Один из возможных симптомов рака головки члена — ее припухлость. «Шишка» в паху может оказаться увеличенным из-за поражения раковыми клетками лимфатическим узлом.

Все перечисленные признаки не обязательно свидетельствуют о раке полового члена. Так могут проявляться и другие, менее опасные заболевания. Нужно как можно скорее посетить врача. Если изменения на половом члене окажутся злокачественной опухолью, важно как можно раньше начать лечение.

Как передаётся кондиломатоз и как от него защититься

Существует три распространённых способа передачи ВПЧ, приводящего к появлению кондилом на половом органе мужчины.

• Незащищённый половой контакт и защищенный секс с заболевшей партнершей
  . Даже использование презерватива на 100% не защищает от вируса. Клетки поражённого эпителия при половом акте проникают на слизистые ткани здорового партнёра, и это — самый распространённый способ заражения среди людей 18-35 лет.
• Во время родов от матери ребёнку
  . Малыш рождается уже заражённым, и новообразования на половом члене ребенка можно рассмотреть уже на первом году жизни.
• Контактно-бытовым способом
  . Такое происходит крайне редко, в основном в условиях отсутствия санитарии (при пользовании одной бритвой, общим полотенцем или расчёской) и только при условии наличия микротравмы на поверхности кожи.

Человек может быть носителем ВПЧ, но кондиломы у него не разовьются до того момента, пока у носителя вируса не ослабнет иммунитет. В этом случае поражённый эпителий начнёт атипично (с образованием несвойственных данной ткани клеток) размножаться, образуя на поверхности кондиломы.

Наибольшую опасность кондиломы представляют для женщин, у которых в 99,9% случаев болезнь — причина рака шейки матки, поэтому, узнав о своей болезни, нужно обязательно предупредить партнершу. Меньший риск заразиться у девушек, своевременно привитых вакциной Гардасил, против ВПЧ. Кстати такая прививка делается и юношам.

Диагностика

Самый точный метод диагностики рака полового члена — биопсия. Врач удаляет патологически измененную ткань целиком (эксцизионная биопсия) или ее фрагмент (инцизионная биопсия) и отправляет в лабораторию для исследования под микроскопом. Если в образце обнаружены раковые клетки, диагноз практически не оставляет сомнений.

Если обнаружены увеличенные лимфатические узлы, можно также провести биопсию. Материал для исследования получают с помощью иглы или удалив лимфоузлы хирургическим путем.

После того как диагностирован рак полового члена, врач может назначить УЗИ, компьютерную томографию, МРТ — эти исследования помогают оценить, насколько сильно опухоль вторглась в соседние ткани, распространилась в лимфоузлы.

Причины полипов

Причины развития полипов матки, шейки матки, влагалища или вульвы одинаковы. Наиболее вероятный фактор, предрасполагающий к появлению образований – гормональный сбой. Особенно это касается железистых форм. Из-за повышенной продукции половых гормонов или наоборот его снижения, железистые клетки начинают активно делиться. Чаще распространение патологии по телу матки связано с дисфункцией яичников.

Также к заболеванию приводят нарушения целостности тканей, травмы, ожоги, которые влекут некроз функциональной ткани и замещение ее соединительной (фиброзной). Например, полипы развиваются при следующих проблемах:

• Эндометрит;
• Эрозия;
• Вульвовагинит и вагинит;
• Травмы при хирургических абортах.

Длительное ношение внутриматочной спирали, а также прием гормональных контрацептивов также могут привести к развитию новообразований.

Высок риск появления патологии в следующих случаях:

• Хроническая артериальная гипертензия;
• Эндокринные и аутоиммунные болезни;
• Ожирение;
• Сердечно-сосудистые заболевания;
• Нервно-психические расстройства.

Нарушение обмена веществ также частая причина развития аномалии женских половых органов.

Классификация, стадии рака полового члена

В 95% случаев опухоль представлена плоскоклеточным раком полового члена, или плоскоклеточной карциномой. Обычно она растет медленно, ее часто диагностируют на ранних стадиях и успешно лечат. Злокачественное новообразование может находиться на любой части полового члена, чаще всего встречается плоскоклеточный рак головки пениса и крайней плоти.

Гораздо реже встречаются бородавчатые карциномы, или опухоли Бушке-Ловенштейна. Внешне они напоминают большие бородавки. Такой рак тоже растет медленно, может достигать больших размеров, глубоко прорастать в соседние ткани, но редко распространяется на другие части тела.

На коже полового члена, как и в других местах, встречаются меланомы. Такая локализация не очень характерна, так как чаще меланома появляется на участках кожи, подвергающихся воздействию солнечных лучей. Это агрессивная опухоль, она рано дает метастазы и часто имеет плохой прогноз.

Еще один медленно растущий и очень редкий тип рака кожи члена — базальноклеточная карцинома, или базальноклеточный рак. Крайне редко на коже полового члена встречаются аденокарциномы — злокачественные опухоли из клеток потовых желез.

В зависимости от размеров основной опухоли (T), распространения клеток в близлежащие лимфоузлы (N) и наличия отдаленных метастазов (M), выделяют следующие стадии рака полового члена:

• Стадия 0: опухоль, которая находится в поверхностных слоях кожи и не распространяется вглубь. Это так называемый «рак на месте».
• Стадия I: опухоль проросла в кожу несколько сильнее, но пока не прорастает в соседние ткани.
• Стадия II: опухоль, которая проросла в кровеносные, лимфатические сосуды, губчатое, пещеристые тела, или в мочеиспускательный канал, либо раковые клетки имеют низкую степень дифференцировки и окончательно утратили сходство с нормальными.
• Стадия III: опухоль не прорастает за пределы пениса, и опухолевые клетки успели распространиться на один (подстадия IIIA) или большее количество (подстадия IIIB) лимфатических узлов в паху.
• Стадия IV: опухоль проросла в мошонку, простату, лобковые кости, либо раковые клетки распространились в паховые лимфоузлы и проросли из них в окружающие ткани, либо имеются отдаленные метастазы.

Написать врачу-онкологу

Стадии заболевания

Стадирование рака полового члена проводится согласно международной классификации TNM, где T – описание первичной опухоли, N – состояние регионарных лимфоузлов, M – отдаленные метастазы.

Для плоскоклеточного рака также указывается гистопатологическая степень дифференцировки (G):

• Gx – недостаточно данных для оценки гистологической дифференцировки;
• G1 – высокодифференцированная опухоль;
• G2 – умеренно дифференцированная опухоль;
• G3 – низкодифференцированная или недифференцированная опухоль.

Операция при раке полового члена

Хирургическое удаление опухоли — основной метод лечения рака пениса, его можно применять практически на любой стадии. Если рак находится в пределах крайней плоти, выполняют обрезание. Если опухоль небольшая и не успела глубоко прорасти, ее удаляют с небольшим количеством окружающей здоровой ткани. Такие вмешательства являются органосохраняющими, после них сохраняются все функции полового члена.

При больших, глубоко прорастающих опухолях приходится удалять часть пениса или весь орган целиком. Последствия таких операций при раке полового члена: нарушение внешнего вида половых органов и способности к половым актам, психологический дискомфорт.

При удалении всего пениса врач формирует в области промежности новое отверстие для оттока мочи. Мужчина после операции по-прежнему может контролировать процесс мочеиспускания, но мочиться отныне придется сидя. Иногда вместе с пенисом приходится удалять мошонку и яички, то есть выполнять кастрацию.

Хирургическое вмешательство может быть дополнено удалением лимфоузлов в области паха. Раньше такие операции выполняли чаще и в большем объеме, так как хирург не мог знать наверняка, сколько узлов поражено раковыми клетками. У многих мужчин возникало осложнение — лимфедема, отек ноги из-за нарушения оттока лимфы.

В настоящее время существует исследование, которое можно провести прямо во время операции — сентинель-биопсия, или биопсия сторожевого лимфатического узла. Хирург вводит в опухоль специальный краситель, и смотрит, в какой лимфоузел он поступает в первую очередь. Этот лимфоузел называют сторожевым. Его удаляют и изучают на предмет наличия раковых клеток. В зависимости от результата принимают решение о необходимости удаления других лимфоузлов.

Благодаря сентинель-биопсии, хирурги удаляют паховые лимфоузлы только в тех случаях, когда это на самом деле необходимо.

1.Общие сведения

Под термином «полип» в медицине понимают разрастание ткани на том участке, где никакие выпуклости природой не предусмотрены. Полипы (например, в кишечнике, носу и т.п.) относятся к доброкачественным новообразованиям. Зачастую они ничем себя не проявляют, и обнаруживают их по чистой случайности, в ходе профилактического или диагностического обследования по другому поводу. Однако при достижении определенного размера полипы могут стать причиной серьезных проблем, связанных, в частности, с давлением на окружающие ткани, риском травматического повреждения и злокачественного перерождения.

Все сказанное в полной мере относится к такому неприятному образованию, как полип уретры. Уретра, или мочеиспускательный канал, является конечным участком мочевыводящего тракта; через наружное отверстие уретры отходы почечной фильтрации, накопившиеся в мочевом пузыре, эвакуируются из организма наружу. Любые помехи на этом пути затрудняют пассаж (свободный проток) мочи, что в конечном итоге приводит к дисфункции и патологическим изменениям во всей мочеполовой системе, а иногда, – если просвет уретры блокируется полностью и развивается т.н. острая задержка мочи, – создает прямую угрозу жизни.

Особенностями анатомического строения мужского и женского организма обусловлены существенные различия на дистальном (наиболее удаленном) отрезке мочевыводящего тракта: у женщин уретра толще, прямее и в несколько раз короче. Это обстоятельство делает женскую уретру, в целом, более уязвимой для заболеваний, – прежде всего, инфекционных. Уретральные полипы также встречаются у женщин значительно чаще, чем у мужчин. Кроме того, полипозные выросты на внутренней слизистой поверхности мочеиспускательного канала у пациентов мужского пола выявляются, как правило, глубже, т.е. ближе к мочевому пузырю, а именно в том участке уретры, которая проходит сквозь простату.

Впрочем, у представителей обоих полов полип может развиться и непосредственно в наружном отверстии, где его обнаружить, конечно, проще.

Обязательно для ознакомления! Помощь в лечении и госпитализации!

Химиотерапия

К химиотерапии при раке полового члена прибегают до операции для сокращения размеров опухоли, после операции для предотвращения рецидива, при метастатическом раке. Применяют препараты: капецитабин, митомицин C, ифосфамид, паклитаксел, 5-фторурацил, цисплатин. Обычно применяют комбинацию 2–3 препаратов. Лечение проводят циклами: после каждого введения препарата следует перерыв в несколько дней. Циклы могут продолжаться по 3–4 недели, общий курс лечения включает несколько циклов.

Узнать точную стоимость лечения

Проблема рецидива

Проведение органосохраняющих операций позволяет обеспечить более высокое качество жизни, однако ассоциировано с более высоким риском развития местного рецидива по сравнению с ампутацией полового члена. В связи с этим, в послеоперационном периоде необходимо регулярное наблюдение за пациентом (физикальное и инструментальное обследование). Как правило, рецидивы поверхностные, а своевременное их выявление позволяет провести малоинвазивное вмешательство и сохранить орган, что обеспечит хорошие шансы на длительную ремиссию.

Осложнения кондиломатоза: половые бородавки — это очень опасно!

Если проигнорировать новообразования на половом органе или головке, возникнут следующие проблемы:

• Распространение кондилом на уретру
  . Они перекрывают мочеиспускательный канал, приводя к воспалениям и вирусным уретритам.
• Вирусное поражение прямой кишки
  ведёт к образованию парапроктитов, которые мешают дефекации, вызывают сильную боль, кровотечение, и слабо поддаются лечению.
• Экзофитный характер кондилом
  — они врастают внутрь органа.
• Кондилома имеет свойство перерождаться в раковую опухоль
  . При сниженном иммунитете вирус, поражающий клетку эпителия (верхний слой кожи), начинает производить новые клетки, отличающиеся по структуре от материнской (атипичные). Так кондилома перерождается в онкообразование.
• Кондиломы имеют неэстетичный внешний ви
  д, вызывая брезгливость у партнёрши. Мужчина может испытывать психологический и даже физический дискомфорт во время полового акта, что значительно снижает качество сексуальной жизни.
• Мужчины, страдающие сахарным диабетом, имеют широкие очаги поражения крайней плоти, у них воспаляются паховые лимфатические узлы.
• Развиваетсяфимоз
  — неспособность крайней плоти обнажать головку полового члена.
• В запущенных случаях вокруг кондилом скапливается гной, больной испытывает невыносимую боль.
• Кондиломы, расположенные у отверстия мочеиспускательного канала, затрудняют прохождение мочи, вызывают общую интоксикацию организма, что приводит к снижению жизненного тонуса, сонливости, плохому самочувствию, депрессии.

В 100% случаев ВПЧ заболевает и постоянный партнёр пациента.

Профилактика рака полового члена

Вероятность развития заболевания резко снижается после обрезания (на врачебном языке — циркумцизио) — операции, во время которой удаляют крайнюю плоть. У обрезанных мужчин практически не встречается плоскоклеточная карцинома полового члена. Другие меры профилактики:

• Тщательная личная гигиена.
• Отказ от курения.
• Избегание беспорядочных половых связей и использование презервативов: это снижает риск заражения ВИЧ и ВПЧ.

Запись на консультацию круглосуточно
+7+7+78

4.Лечение

Традиционным, и в течение длительного времени – единственным методом удаления полипов было пресечение его ножки специальной петелькой. Однако медицинские технологии развиваются стремительно, и сегодня методология шагнула далеко вперед. При наружном расположении полипа может быть использован электрокоагулятор или жидкий азот (криодеструктор); более глубокие разрастания удаляют с применением современного малоинвазивного эндоскопического инструментария. В настоящее время в урологической практике широко применяются различные модели и конструкции радионожей, медицинских лазеров и т.п.

Важно подчеркнуть, что терапевтический успех напрямую зависит от своевременности обращения за помощью, а вероятность рецидива определяется тем, насколько адекватно и эффективно были пролечены все имеющиеся очаги инфекций. Для подавления активности папилломавируса следует, в частности, соблюдать все иммуностимулирующие предписания, а для исключения повторного инфицирования и рубцующего урогенитального воспаления – неукоснительно придерживаться принципов личной гигиены и безопасного секса.

Возможности консервативного лечения полипов уретры в настоящее время всерьез не обсуждается.