Лечение акне системными ретиноидами: в каких случаях оно назначается?

Когда назначают системные ретиноиды при акне?

Ретиноиды являются химически родственным ретинолу классом соединений, их назначают при разных формах угревой болезни. Лечение акне системными ретиноидами оправдано в таких случаях9,44:

• Тяжелые формы угревой сыпи (узлы, конглобатные акне, угревые образования с высоким риском формирования рубцов).
• Акне, которые не поддаются другим видам терапии.
• Наличие выраженных психоэмоциональных расстройств на фоне развития угревой болезни.
• Склонность к разрешению акне с образованием рубцов.
• Большие зоны поражения спины, лица, туловища.
• Частые рецидивы заболевания.

При назначении комплексной терапии с применением системных и топических ретиноидов специалисту следует обсудить с ним ежедневный уход. Использование пилингов, обезжиривающих средств, посещение солярия – все это усиливает действие ретиноидов. Лечение обычно длится около полугода. Специалист должен объяснить, что в этот период не стоит планировать беременность, так как препараты с ретинолом обладают тератогенным действием, то есть способны влиять на плод. Также в это время нельзя посещать косметолога, так как многие процедуры несовместимы с приемом ретиноидов.29

Ретиноиды (подробный обзор)

Акнекутан, Роаккутан, Сотрет

Акнекутан, Роаккутан, Сотрет

Системные ретиноиды содержат действующее вещество — изотретиноин. Это вещество применяется в мировой медицине почти 40 лет и является золотым стандартом лечения акне и угревой сыпи.

Что же это за вещество? Это трансретиноевая кислота и она очень мощно подавляет активность сальных желёз.

Когда возникает акне?

Акне возникает тогда, когда под воздействием избыточного воздействия гормона тестостерона на сальную железу, стимулируется мощная выработка кожного сала в большом количестве.

Как работают системные ретиноиды?

На рецепторы сальной железы воздействуют системные ретиноиды, присоединяясь к рецепторам сальной железы, они тормозят активность выделения сала из железы и акне проходит.

Самые, часто назначаемые препараты из системных ретиноидов (разрешены в Российской Федерации):

• Роаккутан
• Акнекутан
• Сотрет

Комментарий врача-косметолога, дерматолога Юлианы Шиян:

Когда я назначаю один из этих препаратов, меня спрашивают, а почему именно этот препарат и какая разница между ретиноидами? Все эти препараты объединяет одно вещество: Изотретиноин. Самый первый появился Роаккутан. Это оригинальный препарат, а все остальные препараты, это его *дженерики. Все дженерики изотретиноина имеют свои собственные регистрационные удостоверения и разрешены на территории России.

*ДЖЕНЕРИК — одобренная копия оригинального препарата

Роаккутан и Сотрет практически не отличаются друг от друга ни по формуле, ни по дозе. При их назначении, нет никакой разницы и выбор в пользу одного или другого — несущественный. Акнекутан содержит то же самое вещество, но его формула немного отличается от Роаккутана и Сотрета.

Почему Акнекутан более интересен врачу-косметологу и самому пациенту, как выбор для лечения и как понять, какой препарат из ретиноидов лучше?

Изотретиноин, это жирорастворимое вещество. Он усваивается организмом, только в сочетании с поглощаемыми жирами. Если вы принимаете Роаккутан и запиваете его обычной водой, он усвоится у вас менее, чем на 40%. Если вы принимаете Акнекутан и запьёте его обычной водой, он усвоится организмом примерно на 70%.

При назначении Акнекутана, врач страхует пациентов от их же собственных ошибок. Пациенты могут пренебречь жирной пищей во время приема Роаккутана и Сотрета, забудут съесть что-нибудь жирное или жирное им запрещено (на диете), а необходимая доза препарата должна попасть в организм! Необходимая, а не её малая часть! Поэтому препарат Акнекутан более предпочтителен для пациента, недобор по жирам при его приеме с меньшей вероятностью скажется на итоге лечения.

Его ежедневная доза регулируется врачом, но ещё есть кумулятивная дозировка препарата, которую должен накопить организм пациента. Именно при ее наборе мы можем говорить о большом шансе на стойкую ремиссию у пациента.

Из-за того, что Акнекутан усваивается лучше, производитель сделал чуть меньше действующего вещества в одной дозе, а значит: Рабочая доза — 20 мг. Роаккутана, соответствуют рабочей дозе Акнекутана с 16-ю миллиграммами Изотретиноина.

Вывод простой, если в организме накапливается меньше изотретиноина, то риски побочных явлений тоже снижаются. Это очень хорошо для пациента!

Для ярых сторонников всего оригинального и оригинальных препаратов в том числе, рекомендуется Роаккутан. Но и все другие ретиноиды будут для вас полезны, при условии, если они назначены врачом-дерматологом, а вы в свою очередь, будете соблюдать все условия приема ретиноидов.

Эффект от лечения акне системными ретиноидами

Применение системных ретиноидов оказывает следующие действия44:

• восстанавливают терминальную дифференцировку кератиноцитов, за счет чего нормализуются окислительно-восстановительные процессы, регенерация;
• прекращают гиперпролиферацию эпителия каналов сальных желез, формирование детрита и способствуют его выведению, за счет этого сокращается продукция кожного сала, облегчается выведение кожного сала, приходит в норму его состав, снижается воспаление вокруг железы;
• оказывают противовоспалительный, иммуномодулирующий эффект, ингибируя медиаторы воспаления.

Уменьшение выделения кожного сала наблюдается спустя 2-3 недели, это также приводит к сокращению колонизации пропионибактерий и их способности синтезировать провоспалительные медиаторы44.

Как применять ретинол

• врач, чтобы снизить острую реакцию кожи на ретинол, дополнительно назначает антиоксиданты с противовоспалительным действием;
• во время прохождения курса ретиноловой терапии рекомендуется сменить линзы (если вы носите их) на очки, так как препарат вызывает сухость кожи, которая может вызвать дискомфорт при ношении линз;
• крем лучше наносит вечером, так как на солнечных лучах ретинол усиливает чувствительность кожи;
• ретиноловая терапия назначается с малых доз, которые постепенно увеличиваются;
• средство надо наносить тонким слоем, а положительный результат надо ждать через несколько месяцев;
• нельзя добавлять ретинол в другие кремы, что может вызвать непредсказуемый результат.

Побочные эффекты от лечения системными ретиноидами

Терапию системными ретиноидами нужно проводить только под контролем специалиста. Принимая эти препараты, необходимо раз в месяц сдавать биохимический анализ крови: проходить проверку уровня печеночных ферментов (АЛТ, холестерина, щелочной фосфатазы, АСТ, триглицеридов). Если указанные показатели растут, специалист может снизить дозу лекарства. Если наблюдается повышение триглицеридов и есть жалобы на работу печени, ЖКТ, необходимо дополнительно провести проверку уровня липазы и амилазы, чтобы вовремя обнаружить панкреатит44.

При лечении прыщей* ретиноидами следует прекратить потребление алкоголя и использовать солнцезащитные средства. Нельзя сочетать лекарство с тетрациклином, так как оба средства способны повысить внутричерепное давление44.

Ретиноиды могут вызвать такие побочные эффекты44:

• хейлит;
• сухость кожи;
• конъюнктивит,
• сухость слизистых;
• повышение фоточувствительности;
• ухудшение ночного зрения;
• головные боли;
• миалгии, артралгии;
• транзиторное выпадение волос.

Наиболее частой ситуацией, настораживающей пациентов в начале лечения системными ретиноидами, является так называемый ретиноевый дерматит. Он развивается спустя примерно, когда в крови достигается определенная кумулятивная доза препарата. Такая реакция считается нормальной. Появляются раздражения, покраснение кожи, особенно в местах, где она тонкая. Может ощущаться зуд и повышенная чувствительность.29

Побочные эффекты прекращаются после окончания приема препаратов. В первые 30-60 дней возможно обострение симптомов. Крайне не рекомендуется самостоятельно снижать дозировку или прекращать прием лекарств, необходимо обратиться к специалисту, который при необходимости скорректирует курс терапии44.

Механизм усвоения ретинола и третиноина клетками кожи

Клетки кожи в своем составе имеют рецепторы, взаимодействующие с ретиноевой кислотой. Активация рецепторов ведет к выработке сигнала для клеточного ядра начать синтез определенных органических веществ.

Цепочка протекания химических реакций такова: ретинол, взаимодействуя с энзимами алкогольдегидрогеназы, изменяется и превращается в ретиноальдегид. На следующем этапе это вещество и становится ретиноевой кислотой — межклеточным коммуникатором. Ретиноевая кислота также может образовываться из эфиров ретинилпальмитата и ретинилацетата, которые, взаимодействуя с ферментом эстеразой, превращаются сначала в витамин А (ретинол), а потом уже, по описанной выше цепочке, в ретиноевую кислоту.

Как принимать витамин А в таблетках: рекомендации и дозировки

Дозировка препарата подбирается индивидуально в соответствии с возрастом, полом и состоянием здоровья пациента. Применяется ретинол в таблетках строго по инструкции, так как передозировка может повлечь за собой неприятные последствия. Норма витамина А в соответствии с возрастными особенностями распределятся следующим образом:

Для получения эффективного результата рекомендуется применять витамин А в таблетках, употребляя в пищу жирные продукты. Препарат выпивают после еды. Чаще всего курс приема длится 30 дней. Его необходимо повторять через 2 месяца.

Источники

• Боярович Х., Пловец А: Влияние витамина А на состояние кожи, 2010;
• Брониковска А., Войновска Д.: Применение ретиноидов в дерматологии, 2003;
• Мортазави Х., Агазаде Н., Гиаси М.: Обзор трех системных ретиноидов в дерматологии: ацитретина, изотретиноина и бексаротена, 2013;
• Колли С.С., Пеконе Д., Пона А., Клайн А., Фельдман С.Р. Актуальные ретиноиды при вульгарных угрях: систематический обзор, 2019;
• Ludot M, Mouchabac S, Ferreri F: Взаимосвязь между лечением изотретиноином и психическими расстройствами: депрессия, биполярное расстройство, тревога, психоз и суицидальные риски, 2015;
• Бинкли Н., Крюгер Д. Гипервитаминоз А и кости, 2000;
• Ребул Е: Поглощение витамина А и каротиноидов энтероцитами: акцент на транспортных белках, 2013;
• Бурда-Маларз К. Безопасность фармакотерапии ретиноидами в дерматологии, 2015;
• Аллен Л.Х., Хаскелл М.: Оценка потенциала токсичности витамина А у женщин и детей младшего возраста, 2002;
• Халил С., Бардавил Т., Стефан С. и др.: Ретиноиды: путь от молекулярных структур и механизмов действия к клиническому применению в дерматологии и побочным эффектам, 2017;
• Мадке Б., Шах Х., Сингх А.Л. и др.: Хейлит, вызванный пероральными ретиноидами, 2016;
• Mohsen Elewa R, Zouboulis CC: Витамин А и кожа, 2018;
• Kontaxakis VP, Skourides D, Ferentinos P et al.: Изотретиноин и психопатология: обзор, 2009;
• Huang YC, Cheng YC: Лечение изотретиноином угрей и риска депрессии: систематический обзор и метаанализ, 2022.

Источники[ | ]

Лучшие источники витамина А — рыбий жир и печень, следующими в ряду стоят сливочное масло, яичный желток, сливки и цельное молоко. Зерновые продукты и снятое молоко, даже с добавками витамина, являются неудовлетворительными источниками, равно как и говядина, где витамин А содержится в ничтожных количествах.

Применение ретиноидов у женщин детородного возраста

Основное нежелательное действие этой группы препаратов – тератогенность (вредное воздействие на плод. Ретиноиды категорически нельзя применять беременным женщинам, поэтому перед терапией производными витамина А должна назначаться надежная и длительная контрацепция.

Продолжительность периода отмены зависит от типа используемого ретиноида:

• Ацитретин. Контрацепция начинается за 4 недели до начала фармакотерапии и заканчивается через 3 года после ее завершения.
• Изотретиноин. Контрацепция назначается за месяц до леччения и длится ещё 1-2 месяца после окончания фармакотерапии.

У беременных, особенно в первом триместре, использование производных витамина А приводит к серьезным повреждениям плода:

• черепно-лицевым дефектам (гидроцефалия, микроцефалия);
• микрофтальмии (маленькие глаза);
• дефектам наружного уха;
• порокам сердечно-сосудистой системы;
• порокам ЦНС.

Человеческие эмбрионы более чувствительны, чем другие виды, из-за медленного выведения ретиноидов из организма.

Противопоказания к применению

• нельзя долго находиться на солнце;
• беременные и кормящие женщины не должны использовать препарат;
• прием одновременно с ретинолом лекарств, повышающих чувствительность к солнечным лучам;
• одновременное использование ретинола и салициловой гликолевой кислот недопустимо;
• не рекомендуется принимать ретиноиды с совместно с растительным эстрогеном и иммуномодулирующими препаратами.

Препараты ретинола прочно вписались в современную косметологию и есть все основания предполагать, что ретиноловые косметические средства в скором времени займут свою нишу в медицине. Сегодня в аптеках можно купить кремы, гели и скрабы для кожи, содержащие ретиноиды.

Суточная потребность[ | ]

Рекомендуемой суточной дозой витамина А является:

• 900 мкг (3000 ) для взрослых (для беременных больше на 100 мкг, для кормящих — на 400 мкг);
• 400—1000 мкг для детей, в зависимости от возраста и пола;
• При заболеваниях, связанных с недостаточностью ретинола, дозировка может быть увеличена до верхнего допустимого уровня потребления — 3000 мкг.

Вышеприведённые дозировки относятся исключительно к ретиноидной форме витамина А. Каротиноидная форма не столь токсична.[3]

Таблица суточной нормы потребления ретинола (витамина A)[ | ]