Инсектная аллергия и особенности ее терапии

Зудящие кожные высыпания являются одной из самых частых причин обращения пациентов к дерматологу. Причиной этих симптомов помимо известных и распространенных заболеваний, таких как спонтанная крапивница, экзема или контактный дерматит, могут быть реакции гиперчувствительности к укусам насекомых.

Насекомые существуют более 300 млн лет, по количеству видов могут считаться самой процветающей группой живых организмов на планете, относятся к классу членистоногих и распространены повсеместно, включая места проживания человека. Миграция населения, работа и учеба в других странах, а также путешествия создают условия для контактов с различными насекомыми, в том числе с новыми видами. Хотя их укусы и ужаления вызывают только обычные местные реакции, некоторые виды являются ядовитыми или переносят инфекции трансмиссивным путем. Отдельную проблему составляют аллергические реакции на насекомых, развивающиеся у пациентов с гиперчувствительностью и объединенные под названием «инсектная аллергия» (от лат. Insecta — насекомое).

Инсектная аллергия (ИА) — это аллергия, возникающая при укусе, ужалении насекомых, при соприкосновении с ними, вдыхании частиц тел насекомых или продуктов их жизнедеятельности.

Первым в истории упоминанием об аллергической реакции на укусы насекомых можно считать изображения на фресках, найденных в захоронениях первого правителя Древнего Египта Менеса, умершего после ужаления шершнем.

В последние годы во всем мире отмечается рост ИА. Такая патология встречается у 1–7% населения во всем мире с большей распространенностью среди лиц среднего и старшего возраста [1]. Распространенность аллергических реакций на укусы насекомых в России составляет 0,1–0,4% в зависимости от региона с пиком в период их активного размножения [2]. Но не только сами насекомые, но и продукты их жизнедеятельности, а также личинки и куколки могут быть источниками аллергенов [3, 4].

По способу внедрения аллергена в организм человека всех насекомых можно разделить на 2 большие группы:

— жалящие насекомые — представители отряда перепончатокрылых, семейств Apidae (пчелы, шмели), Vespidae (настоящие осы, шершни) и Formicidae (муравьи);

— нежалящие насекомые: некусающие насекомые (мотыль, моль, бабочки, саранча, кузнечики, ручейники); кусающие (тараканы, жуки); кровососущие (комары, мошки, слепни, клопы, блохи, вши).

Сенсибилизация при контакте с насекомыми может происходить парентерально (вместе с ядом — при ужалениях перепончатокрылыми или со слюной при укусах кровососущими двукрылыми), ингаляционно (при вдыхании продуктов жизнедеятельности или частей тела насекомых, например тараканов, кузнечиков, бабочек), контактно (при прямом контакте кожи с насекомыми, например с бабочками, пчелами, ручейниками и др.) и алиментарно (при случайном проглатывании насекомых или употреблении в пищу блюд из насекомых [4].

Аллергены насекомых выделены, охарактеризованы и зарегистрированы в Международной номенклатуре аллергенов (IUIS), опубликованной на веб-сайте www.allergen.org [5]. Наиболее изучены аллергены жалящих насекомых, но в последнее десятилетие официальная номенклатура существенно дополнена аллергенами нежалящих видов. Знание состава ядов и структуры аллергенов является обязательным условием для точной диагностики и лечения аллергии на укусы насекомых [6].

Жалящие насекомые

В зависимости от климатической зоны до 94% населения хотя бы раз в жизни были ужалены перепончатокрылыми насекомыми [7]. В целом из-за более высокого уровня активности на свежем воздухе мужчин чаще кусают, чем женщин, а детей — чаще, чем взрослых. После укуса у большинства людей появляются типичные местные симптомы и только у 2,4–26,4% формируется локальная аллергическая реакция [8]. Распространенность различных системных реакций на ужаления пчел и ос составляет 0,3–7,5% у взрослых и до 3,4% у детей [9].

В географической полосе РФ наибольшее значение в развитии ИА принадлежит жалящим насекомым семейства Apidae, к которому относят пчел и шмелей, семейства Vespidae (шершни, осы настоящие, длинные, бумажные), а также Formicidae — семейство муравьев [3, 4]. Яд перепончатокрылых содержит низкомолекулярные соединения (биогенные амины, аминокислоты, фосфолипиды), основные пептиды (мелиттин, апамин, MCD-пептид и др.) и высокомолекулярные белки-ферменты (фосфолипаза А2, гиалуронидаза, щелочная и кислая фосфатазы, эстеразы, ариламидазы). Эффекты биогенных аминов приводят к вазодилатации, отеку и боли, за развитие токсических эффектов ответственны пептиды и фосфолипазы, ферменты и высокомолекулярные пептиды вызывают аллергические реакции в большинстве случаев [10].

Риск развития аллергии на ужаления перепончатокрылыми насекомыми не зависит от возраста, растет с увеличением количества укусов, особенно если 2 укуса возникают в течение короткого периода (до 2 мес) [11]. Сердечно-сосудистые заболевания и их лечение с помощью β-блокаторов и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, а также системный мастоцитоз связаны с более тяжелыми и даже фатальными системными реакциями при ужалении [12—14].

Аллергические реакции на укусы жалящих насекомых у пациентов с атопическими заболеваниями, такими как аллергический ринит, астма или атопический дерматит, встречается с той же частотой, что и в целом у населения, но системные и местные реакции у больных с атопией и дефектом кожного барьера протекают тяжелее [15].

Гиперчувствительность к компонентам ядов перепончатокрылых может быть опосредована иммунологическими (IgE-опосредованная или не IgE-опосредованная аллергия) и неиммунологическими механизмами [4, 11].

Нежалящие насекомые

По численности и разнообразию видов нежалящие насекомые существенно превосходят жалящих представителей инсектной фауны, их укусы вызывают преимущественно местные аллергические реакции [4, 10, 16]. Наибольшую клиническую значимость имеют такие кровососущие насекомые, как двукрылые кусающие мухи, мошки, оводы и комары (Diptera), клопы (Hemiptera) и блохи (Ophaniptera). Не кусающие насекомые чаще всего вызывают ИА при вдыхании частиц насекомого, продуктов его жизнедеятельности, формируя симптомы аллергического ринита или бронхиальной астмы или кожные контактные реакции [4, 17].

В последнее время активно изучаются и аллергены нежалящих насекомых. Так, у комара Aedes aegypti описано 10 различных аллергенных белков, у слепня Tabanus yao — 3, у кошачей блохи Ctenoephalides felis — 3, у клопа Triatoma protracta охарактеризован 1 аллерген [3, 4].

Комары в РФ распространены повсеместно, их укусам подвергаются люди не только в природных условиях, но и на улицах крупных мегаполисов [3, 4]. Данные о распространенности аллергии на укусы комаров в России зависят от региона и составляют от 5 до 20% [3].

Распространенность локализованных кожных реакций на укусы комаров изучена лучше всего, причем встречаются как IgE-опосредованые немедленные (75%), замедленные (50%) и комбинированные реакции [16]. Как правило, только большие или атипичные (экхимотические или пузырьковые) локализованные реакции или системные реакции считаются аллергией [18].

Контакты с комарами имеют сезонный характер, однако некоторые виды могут жить в подвалах многоквартирных домов, системах вентиляции, мусоропроводах, вызывая круглогодичные симптомы. Местное население, как правило, более устойчиво к укусам, в связи с развитием иммунологической толерантности при многократных контактах [3, 18, 19].

Пот человека содержит пахучие органические соединения, продуцируемые микрофлорой кожи, что обусловливает различия в привлекательности людей для комаров [20]. Ряд исследований демонстрируют связь повышенной вероятности укусов комарами со следующими факторами: возраст у детей [21], мужской пол [22], беременность [23] и прием алкоголя [24].

С укусами мошек сталкиваются не только жители таежных регионов, но и крупных городов [4, 25]. В России обитают разнообразные виды мошек (тундровая мошка, мошка Холодовского, мошка одагмия украшенная и др.), а также слепни и оводы (например, слепень олений, слепень бычий) [3, 4].

Хирономидии наиболее распространены в местах, где есть открытые водоемы. Нередко их объединяют одним названием — мотыль, который в природе служит кормом для речных и озерных рыб, а в высушенном виде используется в качестве корма для аквариумных рыб. Его компоненты могут вызывать ингаляционную аллергию (аллергический ринит, бронхиальную астму), а также контактные реакции в виде разнообразных высыпаний с зудом после купания в открытых водоемах [3, 26].

Проблемой ряда регионов мира являются местные аллергические реакции на укусы постельных клопов (C. lectularius), а укусы целующихся клопов (Triatoma protracta), встречающихся США, Мексике и Центральной Америке, нередко вызывают анафилаксию [17, 27]. Сообщалось о нескольких случаях смерти от анафилаксии в результате укуса целующимся клопом [17, 28].

Представитель отряда Aphaniptera, блоха человека — Purris irritans, не так важна как сенсибилизирующее насекомое, как не специфичные по хозяину блохи собак и кошек и менее распространенные блохи грызунов и птиц. Эти бескрылые прыгающие питающиеся кровью насекомые нападают на человека, особенно когда другие источники питания недоступны, например, когда семья вместе с питомцами возвращается домой после отпуска [4]. Эта проблема остается актуальной в связи с высокой численностью домашних животных или профессиональным контактом (работники вивариев, питомников и т. д.).

Аллергенными свойствами обладают около 435 видов тараканов, и хотя некоторых из них относят к «кусающим» видам, наиболее клинически значимыми являются следующие пути поступления аллергенов тараканов в организм человека: ингаляционный, контактный, с пищей (через желудочно-кишечный тракт) [3, 25]. Для России наиболее актуальными являются Blattella germanica, Periplaneta americana и Blatta orientalis [4].

1.Общая информация

Укусы насекомых

– явление, знакомое каждому. Особенно оно актуально для летней поры, когда большинство представителей отряда членистоногих можно обнаружить буквально везде, где есть земля и солнечный свет.

Многие насекомые (осы, пчелы и другие) при укусе выделяют ядовитую жидкость, которая при попадании в организм человека с повышенной чувствительностью вызывает аллергические реакции. Несмотря на то, что они редко бывают серьезными, беспокоя лишь небольшой отечностью и покраснением, основную симптоматику аллергии следует знать каждому человеку. Эта информация поможет вам определить аллергию на укусы насекомых для того, чтобы самостоятельно или с медицинской помощью справиться с ней.

Обязательно для ознакомления! Помощь в лечении и госпитализации!

Что делать, если укусила муха?

Быстро устранить боль, покраснение, воспаление и зуд можно с помощью разнообразных средств. Расчесывание ранки чревато инфицированием и прочими неприятными осложнениями. Для лечения укуса мухи необходимо:

Обработать пораженное место перекисью водорода – можно использовать любое дезинфицирующее средство;
Устранить зуд – в этом помогут специальные мази, кремы или гели;
Принять антигистаминный препарат – это нужно, чтобы вовремя предотвратить аллергические реакции.

Опасность укуса мухи нельзя недооценивать. Если пораженное место сильно напухло или гноится, при ярко выраженном болевом синдроме или сильном повышении температуры стоит обратиться к врачу. Своевременная диагностика специалиста поможет определить или опровергнуть наличие инфекционного заболевания.

Особенно неприятны укусы мух у детей. Малыши ведут активный образ жизни и часто пренебрегают защитными мерами от насекомых (например, держаться подальше от стихийных свалок, мусорных баков или некоторых домашних животных). Детская кожа очень тонкая, поэтому мухи могут кусать даже через одежду. Самое главное при обнаружении укуса у ребенка – устранить зуд. Малыш может сильно расчесать ранку и занести инфекцию. Справиться с этой проблемой помогут медицинские средства, предназначенные для детей.

Защитить себя от насекомых можно с помощью ряда эффективных мер. К самым простым и распространенным относятся фумигаторы и москитные сетки. Планируя пикник на природе, не забывайте о репеллентах. Специальные спреи или мази для взрослых и детей гарантируют надежную защиту от различных насекомых.

Широкий ассортимент защитных средств против мух – на нашем сайте. У нас вы сможете выбрать идеальное вещество, которое позаботится о вашем здоровье.

2.Типы аллергических реакций на яд насекомых

Организм каждого человека индивидуален и неповторим, поэтому последствия укуса одного и того же насекомого разных людей будут разными по степени тяжести и характеру проявления. И, тем не менее, существует три общих типа аллергических реакций на яд насекомых:

Локальный тип.
Этот тип аллергических проявлений на укусы встречается чаще других. Для него характерна отечность обширного участка тела и зуд. К примеру, если укус был в кисть руки, то опухает вся рука. Как правило, отечность наблюдается еще в течение нескольких дней после него, а потом исчезает.
Нормальный тип реакции.
Отличительной особенностью этого вида укуса насекомого является возникновение болей, покраснение пораженного участка кожи и появление небольшой по размеру припухлости.
Аллергический тип.
Он представляет самый опасный результат укуса насекомого, когда впрыскиваемые в кровь вещества определяются иммунной системой человека, как аллергены – потенциально вредные элементы. Аллергические проявления развиваются мгновенно и могут привести к тяжелым осложнениям, поэтому очень важно сразу же распознать их и обратиться за медицинской помощью.

Посетите нашу страницу Аллергология

Чем опасны укусы мух?

Многие люди полагают, что укус мухи практически безобиден, и не доставит никаких неприятностей, кроме небольшой боли и зуда. Но нельзя забывать о том, что это насекомое является разносчиком опасных инфекционных болезней. Их возбудители попадают в организм вместе с ядом из хоботка. Укус мухи может спровоцировать следующие недуги:

Брюшной тиф;
Полиомиелит;
Дизентерия;
Холера;
Сепсис.

Насекомое может распространять и другие заболевания – туберкулез, сибирскую язву, туляремию, трипосономоз. Все эти болезни очень опасны для человека, особенно для детей, пожилых и беременных женщин. Следовательно, появление мухи-жигалки в доме может вызвать непоправимые последствия. Избавляться от них нужно как можно скорее, ведь все инфекционные заболевания, вызываемые ими, очень трудно и долго лечатся, и способны привести к летальному исходу.

Некоторые подвиды мух могут использовать организмы теплокровных, как субстрат для размножения, откладывая в него свои яйца. Чаще всего это случается с домашними животными. В таком случае, последствия укуса мухи очень печальны, ведь со временем из яиц вылупляются личинки. Они вызывают сильное обезвоживание организма, рвоту, диарею, схваткообразные боли в области живота. Иногда, из-за поражения стенок кишечника, возникают внутренние кровотечения.

Таких больных, в обязательном порядке госпитализируют в инфекционное отделение. Зачастую мер по восполнению потерянной организмом жидкости достаточно для лечения. Иногда требуются мероприятия для выведения личинок.

Обычные комнатные мухи, которые не кусаются, тоже несут в себе опасность. Они любят копошиться в мусоре, испражнениях и прочих местах, заполненных бактериями и инфекциями. На своих лапках насекомые переносят различные заболевания, и могут стать возбудителями гепатита, сальмонеллеза, бруцеллеза, глистов.

3.Как распознать аллергию на укусы насекомых?

Аллергическая реакция на укусы насекомых может быть, как острой, так и умеренной. Рассмотрим основные признаки умеренной аллергии:

отечность,
повышение температуры тела,
зуд,
боль,
незначительная сыпь.

Помните, что если у вас неожиданно возникла аллергическая реакция на укус насекомого, то вероятность ее повторного появления составляет около 60 – 70 процентов. Поэтому лицам, склонным к аллергии на укусы насекомых очень важно соблюдать меры предосторожности во время пребывания на свежем воздухе: использовать защитные средства от насекомых, прикрывать одеждой все легкодоступные участки тела и иметь под рукой антигистаминное лекарство на случай, если укуса все-таки не удалось избежать.

Острая аллергия на укусы насекомых чаще всего возникает из-за укусов жалящих насекомых: ос, пчел, шершней и шмелей. Пчелы могут укусить только один раз, и после этого они погибают, оставляя жало и часть своих внутренностей под кожей человека. Жалящий аппарат, оставленный пчелой в течение еще нескольких минут после укуса выделяет яд, поэтому если вас укусила пчела – постарайтесь незамедлительно извлечь жало. Осы, шершни могут жалить многократно. Если вы подверглись нападениям этих насекомых на природе – уйдите в другое место для того, чтобы предотвратить их повторение.

Признаками аллергии на укусы жалящих насекомых могут быть:

отек горла или лица;
затрудненное глотание и дыхание,
зуд и сыпь;
одышка;
учащение сердцебиения;
чувство беспокойства и тревоги;
головокружение;
снижение артериального давления.

Несмотря на то, что острая аллергия на укусы насекомых – довольно редкое явление, она чрезвычайно опасна. Всего за несколько минут после попадания яда в организм у человека может развиться анафилактический шок. Более того, он может внезапно потерять сознание и умереть. Поэтому пострадавшему при первых признаках аллергической реакции срочно необходима медицинская помощь.

О нашей клинике м. Чистые пруды Страница Мединтерком!

Инсектная аллергия и особенности ее терапии

Аллергены насекомых могут вызвать развитие сенсибилизации при попадании в организм несколькими путями: с ядом — при ужалении перепончатокрылых (пчелы, осы и др.); со слюной — при укусе насекомых отряда двукрылых (комары, москиты и др.); ингаляционным и контактным способом — с чешуйками, личинками бабочек, сверчков, жуков и т. п. [1].

Аллергия на укусы насекомых протекает в виде немедленной или замедленной реакции в местах укуса. Обычно укус кровососущих насекомых (комаров, москитов, блох) вызывает локальные проявления в виде отека, покраснения и полиморфной сыпи (папулезной, уртикарной, геморрагической, буллезной, некротической формы) и крайне редко — серьезные аллергические реакции. Иногда на укусы мошек может наблюдаться рожистоподобная реакция в виде острой эритемы, протекающей без повышения температуры и увеличения регионарных лимфоузлов. Аллергены слюны москитов могут быть также причиной развития зудящей узелковой сыпи (флеботодермия). Описаны редкие случаи генерализованной уртикарной сыпи на укус даже одного кровососущего насекомого [1, 2].

Наибольшую опасность представляет ужаление перепончатокрылых насекомых, которые могут вызвать серьезные аллергические реакции вплоть до анафилактического шока. Самым частым аллергеном, вызывающим развитие аллергии, является яд ос и пчел, шмели жалят очень редко [2]. Причем шмели и пчелы жалят только в тех случаях, когда бывают спровоцированы.

Инсектная аллергия чаще встречается в летнее и осеннее время. Насекомые жалят при проведении садовых работ, в местах пикников, привлекают их также дворовые мусорные баки, компостные ямы; не стоит забывать о гнездах ос, которые располагаются, как правило, под карнизами, на чердаках. Однократное воздействие больших доз яда насекомых через ужаление сопоставимо с ежегодной дозой вдыхаемых аллергенов пыльцы. Развитие такой высокодозовой сенсибилизации объясняет, почему распространенность атопии среди пациентов с IgЕ-сенсибилизацией к ядам та же, что и в нормальной популяции [3].

Нормальная реакция на ужаление насекомых обычно проявляется в виде умеренного локального покраснения и отечности, тогда как выраженная локальная реакция — эритемой и сильным отеком, который может нарастать в течение 24–48 ч и сохраняться даже более 10 дней. Одновременно больного могут беспокоить слабость, недомогание, тошнота. В редких случаях имеют место инфекция и воспаление подкожно-жировой клетчатки [2].

Местные реакции лечат наложением на место укуса холодного компресса, используют также наружную терапию топическими противозудными препаратами (Фенистил гель, Псилобальзам), больному дают антигистаминный препарат нового поколения (лоратадин, цетиризин и др.). При сильно выраженной локальной реакции назначают топические кортикостероиды нефторированного ряда (метилпреднизолона аципонат, мометазона фуроат и др.). В наиболее тяжелых случаях местной реакции обосновано назначение 2–3-дневного курса преднизолона в дозе 30–40 мг/сут.

Примерно у 5% больных с выраженной местной реакцией в анамнезе при повторном ужалении насекомого может развиться генерализованная системная реакция с жизнеугрожающим состоянием — анафилактический шок. Чаще всего такие реакции вызываются ужалениями ос, пчел, реже шмелей и шершней; в 30% случаев больные не могут назвать вид ужалившего насекомого.

В США ежегодно погибает около 50 человек от аллергии на ужаление насекомых. Анафилактический шок на ужаление считается также одной из причин необъяснимой внезапной смерти. Большинство летальных случаев в 1998 г. в этой стране было отмечено у лиц в возрасте 40–60 лет, чаще у мужчин (28%), крайне редко — у детей (1 случай среди детей в возрасте 0–9 лет) [4]. В Казани, по данным проф. Р. С. Фассахова и соавторов, с 1993 по 1998 г. в аллергологическое отделение поступило 55 пациентов с аллергией на ужаление насекомого в возрасте от 16 до 70 лет [5]. В 44% случаев реакции были вызваны ужалением ос, в 31% случаев — пчел, шершня — в 1 случае. В популяционном исследовании мы не выявили ни одного случая системной аллергии на укус насекомых при опросе 2147 школьников г. Москвы (2003 г.) [6].

Реакции на ужаление перепончатокрылых насекомых делятся на аллергические, токсические и псевдоаллергические. Гиперчувствительность к яду или слюне насекомых запускается иммунологическими механизмами по немедленному типу с включением аллергенспецифических IgE-антител. Токсические реакции возникают при одновременном ужалении большим количеством насекомых и индуцируются действием ряда медиаторов, содержащихся в их яде. По клинической картине отличить токсические от аллергической реакции иногда бывает довольно трудно. У некоторых больных через 2–7 дней после ужаления могут возникать реакции, напоминающие сывороточную болезнь (артралгии, уртикарная сыпь, недомогание, повышение температуры). Такие больные при повторном ужалении имеют высокий риск развития анафилактического шока [2].

Выше уже говорилось о локальных реакциях при укусе насекомых. Системные реакции встречаются намного чаще местных (до 70% всех случаев ужаления насекомых) и, по мнению ряда авторов, могут различаться по степени тяжести [2, 4]. Однако клинические симптомы анафилактического шока, вызванного ужалением насекомого, хотя и могут варьировать по проявлениям и выраженности, но они ничем не отличаются от анафилактического шока любой этиологии [4].

У больных с анафилактическим шоком в 100% случаев встречаются гемодинамические нарушения: снижение артериального давления, слабость, головокружение. Другие типичные клинические симптомы анафилактического шока — диффузная эритема, сыпь, крапивница и/или ангиоотек; бронхоспазм; ларингоотек и/или нарушение сердечного ритма. У больного могут наблюдаться также такие признаки, как тошнота, рвота, головная боль, потеря сознания; в 5–8% случаев — головная боль, судороги, боль в груди.

Генерализованная крапивница или ангиоотек являются наиболее частой клинической манифестацией анафилаксии (92%) и наблюдаются как изолированно в виде одного симптома, так и на фоне тяжелой анафилаксии [7]. Однако кожные симптомы могут появиться позже или отсутствовать при быстром прогрессирующем течении анафилаксии. Следующие по частоте симптомы — респираторные (ангиоотек гортани, острый бронхоспазм), реже встречаются абдоминальные и гастроинтестинальные симптомы (боль в животе, тошнота, диарея).

Чаще всего симптомы анафилактического шока появляются в течение первых 15 мин после ужаления, причем раннее начало практически всегда ассоциируется с более тяжелым течением и соответственно выраженной симптоматикой заболевания. Дети имеют меньший риск развития повторной анафилаксии, особенно если у них аллергия на ужаление проявлялась в виде кожных симптомов (крапивница, сыпь, отек Квинке). Однако у больных любого возраста с первичным тяжелым анафилактическим шоком в анамнезе при повторном ужалении насекомого возможен рецидив анафилаксии в 70% случаев [2].

Поскольку жизнеугрожающие симптомы анафилаксии могут рецидивировать, больных следует наблюдать в течение первых 24 ч после первых проявлений заболевания (в 20% случаев анафилактический шок может рецидивировать через 8–12 ч после первого эпизода) [7]. Исследователи отмечают бифазное течение анафилаксии, которое клинически не отличается друг от друга, но требует использования достоверно больших доз адреналина.

К факторам, которые усиливают тяжесть анафилактического шока или влияют на его лечение, относят наличие у больного бронхиальной астмы, сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, лекарственную терапию β-адреноблокаторами (Анаприлин, Атенолол, Метопролол и др.), ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и моноаминооксидазы. В таких случаях, с одной стороны, усиливается реакция дыхательных путей на высвобождаемые при анафилаксии медиаторы воспаления, а с другой — уменьшается влияние адреналина: наряду с тяжелой степенью анафилаксии появляется парадоксальная брадикардия, гипотензия, тяжелый бронхоспазм [7]. Экспериментально было доказано, что в таких случаях для купирования бронхоспазма и восстановления β-адренергической чувствительности у больного, принимающего β-адреноблокаторы, дозу неселективного β-агониста тербуталина необходимо увеличить в 80 раз [8]. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (Капотен, Энап) у ряда больных вызывает кашель, отек гортани или языка с последующим развитием асфиксии. Ингибиторы моноаминооксидазы (моклобемид, ниаламид и др.) замедляют скорость расщепления адреналина, усиливая его побочные эффекты [2, 8].

Наибольшее количество летальных случаев от инсектной аллергии, регистрируемые в группе лиц старшего возраста, связывают с наличием сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, с приемом лекарств и наличием других возрастных патологических изменений в организме [8].

Лечение и профилактика

Анафилактический шок требует проведения неотложной терапии: незамедлительно у больного оценивают сердечную и дыхательную деятельность, проверяют адекватность поведения. Препаратом выбора при анафилактическом шоке является адреналина гидрохлорид.

Адреналин обладает следующими свойствами:

оказывает прямое стимулирующее влияние на β- и α-адренорецепторы. Преобладание эффекта возбуждения тех или иных адренорецепторов зависит от дозы препарата и уровня регионарного кровотока;
способен вызвать сильный спазм периферических сосудов, особенно при заболеваниях почек и других внутренних органов;
при аллергии немедленного типа препятствует высвобождению из тучных клеток и базофилов гистамина, серотонина, брадикинина и других медиаторов воспаления;
стимулирует метаболизм, повышая потребление кислорода, вызывает развитие ацидоза вследствие накопления молочной кислоты, усиливает липолиз и способствует возникновению гипергликемии в результате стимуляции гликогенолиза;
В зависимости от диапазона применяемых доз может оказывать эффекты:
сосудосуживающий (на почки, при скорости введения (1 мкг/мин);
кардиостимулирующий (активация β-адренорецепторов сердца): при скорости введения 1–4 мкг/мин;
нарастающий α-адреностимулирующий: при скорости введения от 5 до 20 мкг/мин;
преобладающий α-адреностимулирующий: при скорости введения > 20 мкг/мин [8].

Адреналина гидрохлорид выпускают в виде 0,1%-ного раствора в ампулах по 1 мл (в разведении 1 : 1000 или 1 мг/мл); для внутривенного введения 1 мл 0,1%-ного раствора адреналина разводят в 9 мл физиологического раствора. Адреналин нельзя разводить в растворе глюкозы или гидрокарбоната натрия. Важно помнить, что на активность адреналина также влияют условия хранения препарата.

Дозы при внутривенном введении рекомендуются следующие. При развитии анафилактических реакций: 0,1–0,3 мл адреналина (в разведении 1 : 1000) разводится в 9 мл раствора натрия хлорида (от 1 : 100 000 до 1 : 33 000) с последующей инфузией в течение нескольких минут; возможно повторное введение в случае отсутствия чувствительности, а также при стойкой артериальной гипотензии.

При тяжелом терминальном состоянии больного 0,1%-ный раствор адреналина в дозе 0,1 мл разводят в 0,9 мл венозной крови больного (аспирируют непосредственно из вены или катетера) или раствором натрия хлорида (для получения разведения 1 : 10 000), вводят внутривенно в течение нескольких минут; повторно — по показаниям до поддержания систолического артериального давления выше 100 мм рт. ст. у взрослых и 50 мм рт. ст. у детей.

В качестве побочного действия адреналин может вызвать острый инфаркт миокарда, выраженные аритмии и метаболический ацидоз; малые (менее 1 мкг/мин) дозы адреналина могут послужить причиной развития острой почечной недостаточности.

Вероятность развития подобных серьезных осложнений является главной причиной рекомендации воздержаться от широкого применения адреналина самими пациентами. Однако своевременное введение именно адреналина имеет решающее значение для благоприятного исхода анафилактического шока. За рубежом эта проблема решена: больных с любым анафилактическим шоком в анамнезе снабжают специальным шприцом-ручкой — эпинефрином в виде аутоинъектора (Epi-Pen, Аnа-Kit). В научной литературе ежегодно публикуются исследования, посвященные анализу использования аутоинъекторов эпинефрина у пациентов с инсектной аллергией, а также пищевой, латексной и идиопатической анафилаксией в анамнезе. Есть также работы, в которых освещается роль обучающих программ для школьных медсестер и инспекторов школ с целью незамедлительного введения эпинефрина детям с тяжелой формой аллергии и анафилаксией, что в значительной степени облегчается именно с помощью использования аутоинъектора.

Каждый больной, перенесший анафилактический шок, подлежит госпитализации в реанимационное отделение, где проводится инфузионная терапия преднизолоном 1–2 мг/кг каждые 6 ч, физиологическим раствором, глюкозой из расчета 5–10 мл/кг веса пациента; вводятся антигистаминные препараты внутривенно. При резистентной гипотонии назначают допамин (400 мг в 500 мл физиологического раствора, скорость введения — 2–20 мкг/кг/мин) под контролем артериального давления (> 90 мм рт. ст.) или глюкагон (струйно 1–5 мг каждые 5 мин, затем капельно 5–15 мкг/мин) до нормализации артериального давления. Через 1–2 дня из реанимационного отделения больного переводят в аллергологическое или терапевтическое отделение, где ему продолжают гормональную терапию преднизолоном перорально в дозе 10–15 мг в течение 10 дней; назначают антигистаминные препараты II поколения (лоратадин, цетиризин и др.), антибиотики (по показаниям), проводят контроль за функцией почек, печени, сердца, ЭКГ, консультацию невропатолога.

Диагноз IgE-гиперчувствительности к насекомым обязательно следует подтверждать кожными или серологическими пробами. Для постановки правильного диагноза и назначения аллергенспецифической терапии важно определить вид насекомого, вызвавшего реакцию. Локальная реакция без системных проявлений (анафилактический шок) не требует проведения аллергологического обследования. Напротив, кожные пробы на аллергены насекомых обязательно ставят, если в анамнезе у пациента любого возраста отмечались системные реакции жизнеугрожающего характера, а также неугрожающие жизни системные проявления у взрослых и детей (младше 16 лет). Возможна постановка проб также при локальных и токсических реакциях в анамнезе у больного [4]. Разработаны тесты in vitro — определение специфических IgЕ-антител, например: к яду пчелы медоносной, осы, шершня, слепня, комару обыкновенному, огневке мельничной, амбарному долгоносику, голубиному клещу, платяной моли (Allergopharma).

Больным с аллергией на ужаление насекомых аллергенспецифическую терапию назначают только в двух случаях: при системной жизнеугрожающей реакции и системной, не угрожающей жизни реакции у взрослых, имеющих положительные кожные пробы. Дети младше 16 лет с кожными проявлениями, не угрожающими жизни (например, в виде генерализованной крапивницы), не нуждаются в проведении аллергенспецифической иммунотерапии даже при наличии положительных специфических IgЕ-антител в крови. Продолжительность специфической иммунотерапии составляет не менее 5 лет [2, 5].

Лечение пациентов с аллергией на ужаление насекомых — многоэтапный процесс, гораздо более сложный, чем предполагают иногда врачи и сами пациенты. Проблема также в том, что в России до сих пор не производятся тесты для диагностики инсектной аллергии, а самое главное — отсутствуют и отечественные, и зарубежные аллерговакцины, необходимые для проведения аллергенспецифической иммунотерапии тем пациентам, которым этот метод лечения необходим по жизненным показаниям. Препарат «спасения» адреналин в соответствующей форме выпуска и нужной дозировке также не доступен в России для больных с тяжелой формой аллергии и анафилактическим шоком в анамнезе.

Соответствующим медицинским органам необходимо рассмотреть возможность преодоления всех этих неблагоприятных ситуаций. Добиться прорыва в данном направлении частично удастся, если мы обучим пациентов простым превентивным мерам, что нередко является решающим в спасении их жизни. Пациенты должны соблюдать определенные правила, в частности не привлекать насекомых и избегать их укусов, для чего:

— не пользоваться духами и не надевать яркую одежду;

— не есть на улице зрелые фрукты, не подходить близко к мусорным бакам и компостным ямам, которые привлекают насекомых;

— не открывать окна в автомобиле во время езды.

Следует довести до сведения родителей, учителей и школьников информацию о необходимости обеспечивать безопасность окружающей среды ребенку с высоким риском анафилактических реакций на укусы насекомых. Каждый пациент с аллергией на ужаление насекомого должен иметь бирку или браслет с данными о своем диагнозе и письменными рекомендациями по проведению неотложных мер в случае ужаления [1–5].

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Д. Ш. Мачарадзе, доктор медицинских наук, профессор РУДН, Москва

4.Что делать после укуса насекомого?

Если вас укусила пчела в кисть руки, то вам следует незамедлительно снять все кольца и другие украшения, а затем попытаться вытащить жало. Важно аккуратно удалить мешочек, заполненный ядом, при помощи любого твердого предмета. При этом старайтесь не тянуть за мешочек и не надавливать на него, так как в этом случае вы лишь ускорите вспрыскивание ядовитой жидкости.

Людям, не склонным к развитию аллергических реакций на укусы ос и пчел, следует принять таблетку любого антигистаминного средства: Тавегила, Фенкарола, Парлазина, Супрастина и т.д. Также стоит приложить смоченную в любом антисептике примочку на ужаленное место, а после смазать его успокаивающей мазью. Действуйте по обстоятельствам. Например, если рука сильно опухла, и отечность в течение длительного периода времени не исчезает – приложите на пораженный участок кожи холодный компресс или лед. Не лишним в такой ситуации будет прием еще одной антигистаминной таблетки.

Важно наблюдать за состоянием пострадавшего от укуса человека, так как оно может в любое время ухудшиться из-за изменения кровяного давления, увеличения температуры тела, появления высыпаний на других участках кожи. При необходимости стоит вызвать скорую помощь.