Меланоцитарный невус, причины заболевания, симптомы, анонимное лечение, прием врача

Линейные невусы — симптомы

Линейный эпидермальный невус был впервые описан Баеренспрунгом в 1863 году как naevus unius lateralis. Это врожденные изменения, чаще всего присутствующие при рождении, но иногда они могут появиться только в детстве.

На первой стадии заболевания они имеют вид ограниченных участков чрезмерной пигментации, не выступающих над поверхностью кожи, гладких пятен или папул, совпадающих по цвету с кожей. Позже при заболевании они принимают сосочковую форму. Изменение цвета связано с легким гиперкератозом.

Эпидермальные родинки можно найти на любом участке кожи, включая анус и урогенитальные области. Часто они располагаются на лице и шее, волосистой части головы, туловище или конечностях. Наиболее распространены изменения с линейным и односторонним расположением, по линии Блашко, не выходящие за среднюю линию тела.

Они могут быть:

одиночными, клинически напоминающими себорейный кератоз;
множественными бородавками, иногда генерализованными, поражающими большие участки кожи и сохраняющимися на протяжении всей жизни.

Иногда они имеют линейную, вихревую, полосатую систему, часто генерализованные, охватывающие большие участки тела.

Родинки появляются в раннем детстве, растут вместе с пациентом и не регрессируют. Иногда они могут обостряться и исчезать, особенно в случае воспалительного линейного папиллярного эпидермального невуса, который может сопровождаться болью, жжением и эрозиями, но никогда полностью не проходит.

Случаи развития злокачественного новообразования в эпидермальном невусе редки, но не исключены. Описаны единичные случаи развития в месте поражения:

кератоакантомы;
базальноклеточного рака;
плоскоклеточного рака.

Такие родинки могут быть связаны с другими дефектами развития центральной нервной системы, скелетной системы, зрения, а также с некоторыми нарушениями развития, например, синдромом Протея, синдромом МакКьюна-Олбрайта, синдромом Клиппеля-Тренауне.

Когда невус нужно удалять

Само собой, все меланомоопасые невусы лучше убрать до того, как они начнут малигнизироваться. Что касается меланомонеопасных родинок, чаще всего они удаляются по следующим причинам:

человек желает избавиться от заметного дефекта на коже;
невус может быть случайно поврежден при трении частей тела или во время гигиенических процедурах, что опасно из-за возможной малигнизации, спровоцированной повреждением;
начался процесс малигнизации, и невус стал преобразовываться в злокачественную опухоль.

Все невусы, которые есть на теле и на лице человека, должны быть под постоянным наблюдением. Малейшие изменения могут свидетельствовать о начале процессе озлокачествления. Мы настоятельно рекомендуем не медлить с обращением к дерматоонкологу, если вы заметили:

рост (увеличение в размерах);
изменение цвета;
выпадение волос с поверхности;
кровоточивость;
зуд или жжение;
изменение формы, «размытость» краев.

Дерматоонколог назначит гистологическое исследование, которое подтвердит или не подтвердит ваши подозрения. В любом случае такойневус подлежит обязательному удалению.

Диагностика — гистопатологические особенности линейных невусов

В гистопатологических исследованиях наблюдается значительное разнообразие. Наиболее частые проявления:

гиперкератоз;
акантоз;
папилломатоз.

Некоторые родинки могут проявлять акантолиз и дискератоз, напоминающие болезнь Дарье.

Иногда можно встретить картину эпидермолиза с гиперкератозом, напоминающую врожденную буллезную эритродермию ихтиоза. В этих случаях обнаруживаются мутации в генах кератина 1 или 10.

Диагностика невуса

Типы эпидермальных невусов

Существует несколько клинических типов эпидермальных невусов. Эта классификация не окончательна, так как эпидермальные родинки могут быть твердыми, линейными и воспаленными одновременно.

Мягкий папиллярный невус эпидермиса. Это чаще всего небольшое образование телесного или серого цвета с мягкой бархатистой поверхностью. Отдельные папулы, образующие скопления, похожи на старческие бородавки.

Твердый папиллярный невус.

Односторонний, сегментированный, чаще всего располагается на туловище и конечностях. Это высокие или плоские, возвышенные изменения цвета нормальной кожи, светло- или темно-коричневые, с сосочковой поверхностью.

Воспалительный линейный веррукозный эпидермальный невус.

Это особая форма эпидермального невуса с воспалением и сильным зудом. ILVEN может ухудшиться и исчезнуть, особенно в форме псориазоподобного псориаза.

По выводам уч. Альтмана и Мехрегана, диагностические критерии таких родинок включают ряд особенностей:

отмечается раннее начало — в 75% случаев до 5 лет,
чаще встречаются у женского пола (в 4 раза чаще);
частая локализация на левой нижней конечности и ягодицах;
обычно присутствует зуд;
гистопатологическое изображение, напоминающее псориаз — характерный рисунок паракератотических участков с видимой псориазоподобной гиперплазией эпидермиса, легким губчатым отеком и экзоцитозом лимфоцитов;
у таких невусов нет склонности к самопроизвольному регрессу и сопротивлению лечению.

Поражения представляют собой линейные зудящие эритематозные образования с отслаиванием поверхности, они могут напоминать очаги псориаза с линейным рисунком. Их отличает от псориаза отсутствие микроциркуляции Манро и отсутствие экспрессии инволюкрина в эпидермисе в ILVEN. Связь с псориазом подтверждается участием в патогенезе цитокинов IL-6, IL-1, TNF-alpha, ICAM-1.

Роговой невус (nevus corniculatus)

. Это самая редкая форма эпидермального невуса. Клиническая картина показывает очень интенсивный кератоз с образованием толстых сосочковых разрастаний и нитчатых образований. Гистопатологическое исследование показывает очаги акантолиза с углублениями в эпидермисе, заполненными плотным кератином.

Детский эпидермальный невус.

Эта разновидность характеризуется врожденной гемидисплазией, односторонним ихтиозом и дефектами конечностей. Все эти нарушения могут иметь место, но это может быть только кожная форма. Поражения расположены односторонне, не выходят за среднюю линию тела с наиболее частым поражением сгибательных складок. Они имеют характер эритематозных очагов, покрытых желтыми гиперкератотическими чешуйками, а иногда и роговыми пробками. Этот тип родинки встречается только у женщин, потому что ген, ответственный за заболевание, расположен на Х-хромосоме.

Синдром эпидермального невуса, который представляет собой комбинацию эпидермального невуса с другими дефектами развития, был клинически выявлен.

Выделено 4 клинических варианта синдрома (классификация по Михаловскому):

четырехсимптомная форма — поражения кожи, костей, нервов и глаз.
трехсимптомная форма — кожные, костные и нервные изменения.
двусимптоматическая форма — кожно-костные изменения.
моносимптоматическая форма — наличие линейного папиллярного эпидермального невуса.

Введение

Процесс формирования и развития меланомы кожи (МК) остается предметом интереса многих ученых. На сегодняшний день получены данные о гетерогенной генетической природе различных форм опухоли и влиянии экзогенных факторов на появление меланомы [1], имеется представление о начальных проявлениях заболевания, а также накоплен опыт неинвазивной диагностики МК [2]. Многочисленные исследования показали, что опухолевый процесс возникает на фоне существовавшего ранее меланоцитарного невуса не более чем в трети случаев [3, 12], однако биологическая роль «родинок» в данной ситуации остается неясной. В статье приводятся описание клинических случаев МК, возникших на фоне меланоцитарных невусов, обзор литературы и обсуждение данной проблемы.

Клинический случай 1

Женщина 37 лет обратилась для осмотра пигментного образования на коже спины. Со слов пациентки, несколько лет назад она заметила изменения со стороны существовавшей ранее «родинки» после неоднократных солнечных ожогов. При клиническом осмотре были выявлены множественные меланоцитарные невусы, в т.ч. клинически атипичные. Меняющееся образование располагалось в межлопаточной области и было представлено бляшкой светло-коричневого цвета с размытыми границами, незначительным гипертрихозом и сохранным кожным рисунком, размером 17×10 мм. По нижнему краю образования отмечалось формирование интенсивно-окрашенной бляшки черного цвета неправильной формы, с резкими границами, нарушенным кожным рисунком, размером 10×7 мм

(рис. 1). При дерматоскопическом осмотре в светлом образовании определялась симметричная ретикулярно-глобулярная модель строения без атипичных структур (рис. 2), в темном – асимметричная, мультикомпонентная модель строения (рис. 3). По результатам осмотра был выставлен предварительный диагноз: «поверхностно-распространяющаяся меланома кожи, возникшая на фоне среднего врожденного меланоцитарного невуса. Гистологическое исследование подтвердило клинический диагноз, толщина опухоли по Бреслоу составила 1,8 мм. Проведенное обследование, включая биопсию сторожевого лимфатического узла, не выявило данных за метастатическое поражение, пациентка оставлена под динамическое наблюдение.

Клинический случай 2

Мужчина 36 лет обратился для осмотра множественных новообразований кожи в рамках скрининговой кампании. На коже спины (рис. 4) было выявлено мелкое, интенсивно окрашенное пятно черного цвета с резкими границами, размером 3×3 мм.

По нижнему краю образования отмечалось наличие папулы телесного цвета, мягкой консистенции, размером 4×3 мм. Дерматоскопическая картина пигментированного участка была представлена атипичной пигментной сетью и зоной гиперпигментации, папулезного – бесструктурной областью телесного цвета и единичными линейными телеангиэктазиями (рис. 5). По результатам осмотра был выставлен предварительный диагноз: «поверхностно-распространяющаяся меланома кожи, возникшая на фоне внутридермального меланоцитарного невуса». Гистологическое исследование подтвердило клинический диагноз, опухоль была представлена исключительно внутриэпидермальным компонентом (меланома in situ).

Клинический случай 3

Женщина 57 лет обратилась на осмотр по рекомендации родственников, которые заметили появление «странной родинки» на коже спины.

В области правой лопатки была выявлена папула темно-коричневого цвета (рис. 6) с неравномерным окрашиванием и резкими границами, размером до 3 мм. По верхнему краю образования была заметна пигментация светло-коричневого цвета. Дерматоскопически образование было представлено атипичным глобулярным рисунком, отмечалась выраженная тенденция к периферическому росту (рис. 7). По результатам осмотра был предположен диагноз формирующейся поверхностно-распространяющейся меланомы кожи. Гистологическое и иммуногистохимическое исследования с маркерами меланоцитарной дифференцировки и пролиферативной активности подтвердили предположительный клинический диагноз, толщина опухоли составила 0,4 мм по Бреслоу. При иммуногистохимическом исследовании был также выявлен компонент мелкого врожденного меланоцитарного невуса, который стал фоновым процессом для развития злокачественной опухоли. Сопоставляя данные гистологии и клинической картины, становится понятно, что пигментация светло-коричневого цвета соответствовала врожденному невусу.

Обзор литературы

Согласно литературным данным, случаи МК, возникающие на фоне меланоцитарного невуса, имеют общие черты: так, опухоль развивается в более молодом возрасте, чаще располагается на коже туловища и отличается меньшей толщиной по Бреслоу [3–9]. Основным фактором риска развития МК на фоне невуса является наличие множественных меланоцитарных невусов, в т.ч. семейный синдром диспластических невусов и МК (FAMMM-синдром) [8, 10].

Клинические проявления данного сочетания зависят от гистологической разновидности формирующейся меланомы, стадии опухолевого процесса и типа меланоцитарного невуса.

В отдельных случаях однозначно предположить наличие фонового доброкачественного образования при осмотре не представляется возможным. Наиболее часто диагностируется поверхностно-распространяющаяся МК, формирующаяся по периферии меланоцитарного невуса, реже – узловая форма, которая может развиваться в пределах невуса [6, 10, 11]. Дерматоскопическая картина в большинстве случаев не представляет сложностей и проявляется «дерматоскопическим островом» – фокусом атипичных или резко отличающихся от модели строения меланоцитарного невуса признаков, позволяющих заподозрить МК [12]. Дифференциальный диагноз следует проводить с некото-рыми разновидностями меланоцитарных невусов (диспластический, комбинированный или пятнистый), формированием пролиферативного узла или развитием некоторых дерматозов в пределах существовавшего ранее невуса (фолликулит, контагиозный моллюск).

В качестве фонового процесса для развития МК могут выступать различные врожденные и приобретенные меланоцитарные невусы, причем нередко «родинки» будут иметь банальные клинические и, что более важно, гистологические проявления [3, 6, 9, 13]. Отмечается прямая корреляция между размером невуса и временем его озлокачествления, а также типом формирующейся МК. Считается, что в пределах гигантских невусов опухоль чаще представлена узловой разновидностью и формируется в первые 10 лет жизни ребенка, в то время как в более мелких образованиях МК возникает после пубертата и располагается в коже поверхностно [14–16]. Развитие опухоли в пределах голубого невуса отличается более глубоким расположением патологического процесса [17].

Прогноз для жизни в случае развития меланомы на фоне меланоцитарного невуса, по разным данным, считается более благоприятным или таким же по сравнению с первично возникающими опухолями [5–7, 11, 18].

Обсуждение

В литературе можно встретить такой термин, как «меланомоопасный невус», подразумевающий возможность развития злокачественной опухоли на фоне существовавшего ранее доброкачественного пигментного образования [19, 20]. Исследователи отмечают, что основными триггерами вероятного озлокачествления могут стать воздействие ультрафиолета, изменение гормонального фона в период полового созревания или беременности, повторяющаяся бытовая травма и др. Нередко и пациенты с выявленной МК указывают, что в области опухоли раньше длительное время существовала «обычная родинка» и по какой-то причине она «переродилась». Устоявшееся мнение о перерождении меланоцитарных невусов нередко приводит к «превентивному» удалению отдельных образований (в частности, диспластических невусов) или элементов, располагающихся на волосистой части головы и в акральных областях.

Однако литературные данные свидетельствуют об отсутствии такой необходимости. Если бы постоянное механическое воздействие или ультрафиолетовое излучение приводили к «перерождению» меланоцитарных невусов, то существенно изменилась бы преобладающая локализация опухолевого процесса. Так, вместо туловища МК на фоне невуса развивалась бы в области повышенного давления (подошв) или на открытых, подверженных длительному воздействию ультрафиолетового излучения участках. Более того, к термину «меланомоопасный невус» стоит относиться критически, учитывая, что ранние проявления МК лишены привычного полиморфизма клинико-дерматоскопической картины, сложны для диагностики и могут имитировать проявления меланоцитарных невусов [2].

Приведенные нами клинические случаи показывают, что формирование злокачественной опухоли на фоне невуса сопровождается заметными изменениями и может быть своевременно выявлено при должной профессиональной подготовке и/или использовании вспомогательных средств (например, искусственного интеллекта). Учитывая банальные внешние проявления меланоцитарных невусов, на фоне которых развилась МК, или случайное обнаружение клеток невуса при гистологическом исследовании, врач не может предсказать, какая именно «родинка» пациента может оказаться «миной замедленного действия». Также встречаются данные о чрезвычайно низкой вероятности озлокачествления отдельно взятого меланоцитарного невуса – ежегодный риск не превышает 0,0005% для людей моложе 40 лет и 0,003% для мужчин старше 60 лет [21]. Таким образом, процесс удаления меланоцитарных невусов в большинстве случаев нужно считать либо диагностической процедурой, при которой врачу не хватает клинических данных для постановки диагноза, либо эстетической, при которой внешний вид образования не устраивает пациента, но никак не профилактической мерой!

С другой стороны, случаи развития МК на фоне меланоцитарного невуса нельзя назвать редкими. Приведенные статистические данные являются обобщенными, но если взять группу пациентов высокого риска, то частота развития МК на фоне меланоцитарного невуса может увеличиться до 54,2% [10]. Более того, на вероятность обнаружения клеток невуса при морфологическом исследовании могут влиять процесс приготовления гистологических препаратов на этапе вырезки материала в лаборатории, квалификации патоморфолога и стадия опухолевого процесса. Молекулярно-генетические исследования показали, что по мере увеличения толщины опухоли снижается вероятность обнаружения клеток существовавшего ранее меланоцитарного невуса при стандартном окрашивании гематоксилин-эозином [22]. Одна из недавних работ показала, что в части невус-ассоциированных опухолей меланоциты невуса и меланомы имеют идентичный генетических профиль [23]. Эти данные поддерживают концепцию «перерождения» и указывают на необходимость дальнейшего изучения проблемы.

Актуальной задачей является определение последовательности событий, запускающих канцерогенез и способствующих его прогрессированию. На сегодняшний день в генетике злокачественной меланомы помимо врожденной предрасположенности к развитию опухоли выделяют возможность формирования локальных соматических мутаций, запускающих канцерогенез [24]. Идеально простая теория «перерождения» предполагает единственный путь эволюции: постепенную трансформацию простого невуса в атипичный (например, диспластический), а далее – в меланому. Но в реальности теория опухолевого прогрессирования, предложенная W.H. Clark [25], не ограничивается только диспластическими невусами как образованиями-предшественниками. Предлагаемые альтернативные теории канцерогенеза [26] также не сопоставляются с клиническими данными, поскольку не учитывают вероятности развития МК на фоне врожденных невусов.

Заключение

Таким образом, процесс формирования невус-ассоциированной меланомы на сегодняшний день правильнее считать случайностью, вероятность развития которой медицинское сообщество не может предсказать. В связи с этим одним из важнейших направлений профилактики поздней выявляемости меланомы кожи может служить своевременное формирование групп повышенного риска и проведение активного динамического наблюдения за пациентами. Важность выявления МК на ранней стадии и наличие видимых признаков развития злокачественной опухоли диктуют необходимость применения дерматоскопической техники с возможностью значительного оптического увеличения и работы с сериями снимков. Трудоемкость анализа серий изображений десятков, а иногда и сотен новообразований у пациентов группы риска на врачебном приеме создает условия для разработки технологий искусственного интеллекта и внедрения автоматизированной обработки цифровых изображений [27].

Дифференциальная диагностика

Чтобы поставить точный диагноз, дерматолог должен провести ряд анализов, так как симптомы линейных родинок схожи с проявлениями других кожных заболеваний.

Под вопросом находятся:

бородавчатый нейродермит
— отличается ликозом, зудом;
плоский сосочковый лишай
— отличается зудом и его возникновением в более позднем возрасте, определяется наличием типичных поражений красного плоского лишая в других местах и гистологическим исследованием;
полосатый лишай — отличается воспалительными папулезными высыпаниями и спонтанным разрешением в течение нескольких месяцев.

КАКИЕ НЕВУСЫ ПРЕДСТАВЛЯЮТ ОПАСНОСТЬ?

Невусы нужно постоянно осматривать на возможное их изменение по размеру или форме, потому как это является одним из симптомов меланомы. С увеличением численности родинок появляется риск возникновения онкологических заболеваний. Существует много случаев, когда невус перерождался в злокачественное новообразование. Стоит обратиться к доктору, когда:

Невус подвергается постоянным травмам;
В районе родинки образовываются узелки и иные образования:
Родинка зудит, покалывает и чешется;
Невус изменил размер, пигментацию или форму;
Образовался новый невус, который кровоточит.

Эти проявления могут говорить о перерождении родинки в злокачественное образование.

Лечение эпидермальных родинок

Эпидермальные родинки сохраняются на протяжении всей жизни, не имеют тенденции к самопроизвольному исчезновению и являются прежде всего косметической проблемой, особенно на коже лица и шеи. Это доброкачественные образования, хотя риски развития рака есть. В литературе описан случай плоскоклеточного рака внутри невуса. Лечение эпидермальных родинок необходимо по косметическим причинам.

В лечении используется множество различных методов, различающихся по эффективности и доступности. При лечении эпидермальных невусов используется:

хирургическое удаление очага поражения;
электрокоагуляция;
криоптерапия;
дермабразия;
CO 2 -лазер;
лазер на красителе;
третиноин;
5-фторурацил;
ацитретин;
кальципотриол;
дитранол;
подофиллин;
кератолитические препараты.

Консервативными методами не удается добиться полного выздоровления, при этом после хирургического удаления очага поражения остаются рубцы. Механизм действия отдельных методов не всегда до конца изучен. Например, кальципотриол может влиять на продукцию и функцию цитокинов и нормализовать дифференцировку эпидермальных клеток, 5-фторурацил оказывает антипролиферативное действие.

Некоторые из методов лечения, которые использовались в прошлом, сейчас имеют только историческое значение.

По мнению многих ученых, наиболее эффективный метод лечения линейных поражений на небольшом участке — удаление невуса хирургическим иссечением, однако при полном удалении обширных очагов необходимо прикрыть дефект свободным кожным трансплантатом, что часто связано с образованием неэстетичного рубца.

Воздействие лазера на родинки

Лечение папилломатозного невуса

Из-за того, что невус постоянно подвергается воздействию внешних факторов, он может повредиться и тогда начнется воспаление, которое можно будет легко узнать по болезненности и покраснению. Если в процессе диагностики врачам удалось полностью исключить меланому, дерматологи рекомендуют удалить невус с обязательным дальнейшим гистологическим исследованием образования.

Удаление папилломатозного невуса может проводиться с помощью лазера, методом криодеструкции, радиоволновым способом, электрокоагуляцией или хирургическим иссечением. Обычно все перечисленные операции проводятся под местным обезболиванием.

Удаление бородавок лазером

Многообещающие результаты дает использование лазеров. Для лечения родинок использовались различные типы лазеров, в том числе: CO 2 -лазеры, лазер на красителях. Ландтальтер и др. Дерматологи успешно использовали аргоновый лазер у пациентов с локализованным папиллярным эпидермальным невусом. Также очень хорошие результаты достигаются при использовании аргонового лазера у большинства пациентов с поверхностным невусом, в то время как удовлетворительные результаты не были получены у пациентов с папиллярным невусом.

Другой метод лазерного лечения бородавок — удаление эпидермального невуса импульсным лазером Er: YAG, работающим на длине волны 2940 нм и обладающим свойствами высокого поглощения воды, содержащейся в ткани, а также удаление лазером CO 2 .

Энергия импульса направлена на абляцию, а зона термического повреждения мала, что сводит к минимуму возможность рубцевания и гарантирует относительно быстрый процесс заживления. Этот тип лазера может удалить поверхностные изменения с очень хорошим косметическим эффектом.

В случае больших папиллярных родинок эпидермиса лучший метод — лечение CO2-лазером.

Уч. Мишель и др. использовали CO 2 -лазер при лечении папиллярных эпидермальных родинок, получив хорошие косметические результаты при соблюдении соответствующих технических условий. Мелкие поражения полностью исчезли, остался только обесцвеченный шрам. Рецидивы наблюдались при слишком щадящих процедурах.

На основании этих результатов ученые утверждают, что лечение лазером CO 2 более эффективно, чем другие лазеры, но в то же время имеет более высокий риск образования рубцов. Лазерное лечение — относительно новый, но очень перспективный метод лечения папиллярных невусов эпидермиса.

Источники

Дю Вивье А.: Атлас клинической дерматологии, 2002.
Гур Э., Цукер Р.: Сложные невусы лица: хирургический алгоритм, 2000.
Розен Т.: Кератоакантомы, возникающие внутри линейного эпидермального невуса. J. Dermatol. 1982.
Михаловский Р.: Дерматологическая синдроматология, 1984.
Гольдберг HS: Базально-клеточные эпителиомы, развивающиеся в локализованном эпидермальном невусе. 1980.
Итикава Т. и др.: Плоскоклеточный рак, возникающий в бородавчатом эпидермальном невусе, Дерматология, 1996.
Молин Л., Сархаммар Г.: Перивульварный воспалительный линейный бородавчатый эпидермальный невус, обработанный лазером CO2, 1999.
Мишель Дж. Л. и др.: Дермабразия с помощью CO 2 -лазера в лечении линейных папиллярных эпидермальных невусов, Dermatologica, 2001.
Павлачик М. и др.: Синдром эпидермального невуса — двухсимптоматическая форма, 1996.
Звулунов А. и др.: Кальципотриол для местного применения для лечения воспалительных линейных веррукозных эпидермальных невусов: 1997.
Pearson IC, Parland CC: Лечение эпидермальных невусов импульсным эрбиевым лазером, 2005.
Бойс С., Алстер TS: СО 2 лазерная обработка эпидермальных невусов долгосрочный успех. 2002.