Половой псориаз у мужчин и женщин: почему возникает и как его лечить?

Причины генитального псориаза и факторы риска

Ученые из разных стран мира продолжают выдвигать гипотезы в отношении причин, из-за которых развивается псориаз, в том числе псориаз на гениталиях. Нужно отметить, что ни одно из выдвинутых предположений до сих пор не нашло 100%-ого подтверждения. Однако по совокупности факторов специалисты делают вывод о том, что главную роль в развитии данной патологии играет аутоиммунное нарушение, когда собственные иммунные клетки борются не с чужеродными агентами, а со своими же клетками.

ВАЖНО! Половой псориаз не относится к инфекционным или вирусным заболеваниям. Это дерматологическая проблема, вызванная аутоиммунными процессами. Поэтому заразиться им при половом контакте, переливаниях крови, в бытовых условиях невозможно.

К возможным провоцирующим факторам, вызывающим генитальный псориаз, исследователи относят:

• изменения на гормональном уровне (вероятность обострений увеличивается в период полового созревания, в пред- и постменопаузу, в результате приема гормональных препаратов);
• состояние стресса, повышенные нервные или физические нагрузки;
• повреждение слизистых оболочек или кожных покровов в интимной зоне;
• снижение иммунитета на фоне обострения имеющихся хронических заболеваний;
• переохлаждение или длительное пребывание в сыром белье;
• аллергические реакции на пищевые продукты, интоксикация вследствие приема алкоголя или медицинских препаратов;
• смену места жительства, переезд в другую климатическую зону;
• избыточный вес.

Биологические препараты,созданные с помощью генноинженерных методов,представляют собой моноклональные антитела,применяемые с терапевтической целью.В отечественной медицинской практике для лечения псориаза разрешены к медицинскому применению следующие биологические препараты: инфликсимаб,адалимумаб,устекинумаб,этанерцепт.

1. Инфликсимаб

Инфликсимаб — селективный антагонист ФНО-а,представляющий собой химерные моноклональные антитела IgG ,которые на 75% состоят из человеческого и на 25% из мышиного белка.Инфликсимаб показан для лечения взрослых больных псориазом с тяжелой и среднетяжелой формами заболевания при отсутствии клинического эффекта от применения других системных методов терапии (включая циклоспорин,ацитретин,метотрексат и ПУВА-терапию) либо в случаях непереносимости или наличия противопоказаний к ихприменению,а также для лечения активного прогрессирующего псориатического артрита.

Дозы и схемы применения

Препарат вводят внутривенно капельно в течение не менее 2 ч. со скоростью не более 2 мл/мин. под наблюдением медицинского персонала.Для лечения псориаза и псориатического артрита начальная доза инфликсимаба составляет 5 мг на кг веса больного. После первого введения препарат вводят в той же дозе через 2,затем — 6 нед. и далее -каждые 8 нед. При отсутствии эффекта в течение 14 нед. (после проведения четырех внутривенных инфузий) продолжать лечение не рекомендуется.Во время внутривенной инфузии и в течение не менее 1-2 часов после ее окончания пациент должен находиться под наблюдением врача.Во время внутривенного вливания препарата необходимо проводить измерения артериального давления,пульса,частоты дыхательныхдвижений и температуры тела каждые 30 мин.

Побочные реакции/безопасность

В клинических исследованиях побочные реакции отмечались приблизительно у 60% больных,получавших инфликсимаб,и 40% больных,получавших плацебо.

• Инфузионные реакции возникают во время инфузий или в течение 1-2 ч. после нее. К ним относят отек глотки/гортани,бронхоспазм,озноб,головную боль,приливы,тошноту,одышку. В клинических испытаниях частота развития инфузионных реакций при применении инфликсимаба составила около 20%,вгруппе сравнения (плацебо) — около 10%. Примерно 3% пациентов были вынуждены прекратить лечение в связи с развитием инфузионных реакций,которые у всех пациентов были обратимыми (после медикаментозной терапии или без нее).
• Реакции гиперчувствительности замедленного типа в виде артралгии,миалгии,лихорадки и сыпи развиваются у 1% больных псориазом в начале курса лечения.
• В клинических испытаниях,когда лечение инфликсимабом проводилось повторно спустя 2-4 года после предыдущего курса терапии,у пациентов отмечались побочные реакции (миалгия,артралгия,сопровождающиеся лихорадкой и/или сыпью,зуд,отек лица,губ или рук,дисфагия,крапивница,боль в горле и/или головная боль),которые развивались спустя 3-12 дней после повторной инфузии.
• Инфекционные осложнения являются наиболее частыми серьезными побочными эффектами. С ними было связано примерно 50% всех зарегистрированных летальных исходов. Имелись случаи развития туберкулеза,включая милиарный туберкулез с внелегочной локализацией,в некоторых случаях с летальным исходом.
• Злокачественные новообразования и лимфопролиферативные заболевания. Отмечены случаи появления или рецидива злокачественного новообразования. Частота развития лимфомы у пациентов,которым проводилось лечение инфликсимабом,была выше,чем ожидаемая частота развития этого заболевания у населения в целом. Частота развития других форм злокачественных новообразований у больных,которым проводилось лечение инфликсимабом, не превышала регистрируемой частоты их у населения в целом.
• Сердечно-сосудистая недостаточность.Описаны случаи прогрессирования сердечно-сосудистой недостаточности на фоне применения инфликсимаба. Имеются редкие сообщения о впервые выявленной сердечнососудистой недостаточности,в том числе у больных,не имевших ранее заболеваний сердечно-сосудистой системы.
• Изменения со стороны печени и желчевыводящих путей. Встречаются очень редкие сообщения о появлении желтухи и неинфекционного гепатита,в некоторых случаях имевшего признаки аутоиммунного гепатита,развитии печеночной недостаточности,приведшей к необходимости пересадки печени или фатальному исходу. Причинно-следственной связи между возникновением этих побочных реакций и лечением инфликсимабом не установлено. Наблюдались случаи обострения гепатита В у больных,являвшихся хроническими вирусоносителями (имевших положительную реакцию на HBsAg).
• При лечении инфликсимабом может наблюдаться слабое или умеренное повышение активности аминотрансфераз без развития выраженного повреждения печени. B большинстве случаев повышение содержания аминотрансфераз носит преходящий характер и протекает бессимптомно.Уменьшение или возврат к исходному уровню этих показателей происходит независимо от того,продолжается или прекращается лечение инфликсимабом или меняется сопутствующая терапия. Повышение активности аланинаминотрансферазы до уровня,равного или превышающего 5-кратное значение верхнего предела нормы,отмечено у 1% пациентов.
• При применении инфликсимаба описаны отдельные случаи развития демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы,неврита зрительного нерва,эпилептических припадков.
• У части больных при лечении инфликсимабом появлялись антинуклеарные антитела в сыворотке крови. Описаны случаи обратимого волчаночноподобного синдрома.

Беременность/лактация

Инфликсимаб не рекомендуется применять во время беременности. При проведении лечения препаратом и в течение 6 мес. после его окончания следует использовать надежные методы контрацепции. При назначении инфликсимаба следует прекратить кормление грудью. Грудное вскармливание разрешается не ранее чем через 6 мес. после окончания терапии.

Профилактика и лечение побочных реакций

Для раннего выявления острой инфузионной реакции больного следует тщательно наблюдать во время и в течение как минимум 1-2 ч. после инфузии препарата. При появлении острой инфузионной реакции введение препарата должно быть прекращено. При проведении инфузий инфликсимаба необходимо иметь соответствующее оборудование и медикаменты (адреналин,глюкокортикостероиды для парентерального введения,антигистаминные препараты,аппаратуру для искусственной вентиляции легких).Для предотвращения слабо-выраженных и преходящих инфузионных реакций больному перед началом инфузии могут быть назначены антигистаминные препараты.

Противопоказания/ограничения

• Реакции повышенной чувствительности на инфликсимаб,другие мышиные белки,а также на любой из неактивных компонентов препарата.
• Тяжелый инфекционный процесс,например,сепсис,абсцесс,туберкулез или иная оппортунистическая инфекция.
• Сердечная недостаточность — тяжелая или средней степени тяжести.
• Беременность и грудное вскармливание.
• Возраст менее 18 лет.

Взаимодействие

Взаимодействие инфликсимаба с другими препаратами не изучалось. Одновременное применение с метотрексатом у больных снижает образование антител к инфликсимабу и повышает его концентрацию в плазме .

Передозировка

Однократное введение инфликсимаба в дозах до 20 мг/кг не вызывало прямых токсических эффектов. В случае передозировки необходимонаблюдение и немедленное купирование симптомов.

Особые указания

• Инфликсимаб при введении может вызвать развитие острых аллергических реакций (немедленного типа) и аллергических реакцийзамедленного типа. Острые инфузионные реакции могут развиться немедленно или в течение нескольких часов после введения. За больным,получающим инфликсимаб,следует установить наблюдение во время и втечение как минимум 1-2 ч. после инфузии препарата.
• У некоторых больных могут вырабатываться антитела к инфликсимабу,что ассоциируется с более частым развитием инфузионных реакций. У пациентов,страдающих болезнью Крона,отмечена взаимосвязь образования антител и уменьшения продолжительности эффекта от лечения. Больные,прекратившие прием иммунодепрессантов до или во время лечения инфликсимабом,более подвержены риску образования этих антител. При развитии тяжелых реакций следует провести симптоматическую терапию,дальнейшее применение препарата должно быть исключено.
• При увеличении интервала между инфузиями повышается вероятность образования антител к инфликсимабу. При повторном назначении инфликсимаба после продолжительного перерыва в лечении необходимо соблюдать настороженность в отношении появления у больного реакцииповышенной чувствительности замедленного типа.
• При назначении инфликсимаба пациентам,имеющим в анамнезе указания на злокачественные новообразования,или при решении вопроса о продолжении лечения инфликсимабом пациентов со впервые выявленными новообразованиями следует соблюдать особую осторожность.
• До начала лечения инфликсимабом больного следует тщательно обследовать для выявления как активного,так и латентного туберкулезного процесса. Обследование должно включать:

• тщательный сбор анамнеза (наличие в прошлом туберкулеза и/иликонтакта с больными туберкулезом);
• рентгенологическое исследование грудной клетки в двух проекциях;
• проведение туберкулиновой пробы;
• консультация фтизиатра.

• При подозрении на наличие туберкулезного процесса применение инфликсимаба следует прекратить до установления диагноза и при необходимости провести соответствующую терапию.
• Пациента следует информировать о том,что ему необходимо обратиться к врачу в случае появления во время лечения инфликсимабом или после его окончания следующих симптомов: кашель,потеря массы тела,субфебрильная температура тела.
• Во время лечения и после его окончания за больным следует вести тщательное наблюдение для выявления признаков возможной инфекции.Поскольку элиминация инфликсимаба происходит в течение 6 мес.,больной в течение этого периода должен постоянно находиться под наблюдением врача. Лечение инфликсимабом следует прекратить в случае развития у больного тяжелой инфекции,в том числе туберкулеза,сепсиса или пневмонии.
• Не рекомендуется применять во время лечения инфликсимабом живые вакцины.
• В редких случаях возможно развитие аутоиммунного процесса у генетически предрасположенных больных. В случае появления стойкой сыпи,лихорадки,боли в суставах,утомляемости,наличия в крови антителк ДНК лечение инфликсимабом должно быть прекращено.
• Следует тщательно взвешивать соотношение пользы и риска от применения инфликсимаба у пациентов с ранее существовавшим или недавно появившимся демиелинизирующим заболеванием ЦНС.
• Больных с умеренно выраженной недостаточностью кровообращения следует тщательно наблюдать. В случае нарастания симптомов недостаточности кровообращения инфликсимаб следует отменить.
• Пациенты с признаками нарушения функции печени должны быть обследованы для выявления заболеваний печени. В случае появления желтухи или повышения активности аланинаминотрансферазы до уровня,превышающего 5-кратное верхнее значение нормы,следует отменить инфликсимаб и провести тщательное обследование.
• Вирусоносители гепатита В должны быть обследованы до лечения инфликсимабом и постоянно наблюдаться во время лечения с целью своевременного выявления возможного обострения заболевания.
• Эффективность и безопасность лечения инфликсимабом детей и подростков в возрасте до 18 лет включительно,страдающих псориатическим артритом и псориазом,не изучены. До получения убедительных данных применять препарат в этих возрастных группах неследует.
• Специальных исследований по применению инфликсимаба у лиц пожилого возраста,а также у лиц с заболеваниями печени и почек не проводилось.Имеется ограниченный опыт,свидетельствующий о безопасности лечения инфликсимабом больных,подвергшихся артропластике.

Контроль лабораторных показателей во время лечения инфликсимабом

Примечание. 1 Гемоглобин,показатель гематокрита,эритроциты,лейкоциты,лейкоцитарная формула,тромбоциты.

2. Адалимумаб

Селективное иммуносупрессивное средство адалимумаб — это полностью идентичные человеческим моноклональные антитела,блокирующие активность ФНО- a — провоспалительного цитокина,играющего одну из ключевых ролей в патогенезе псориаза.Дозы и схема примененения. При хроническом бляшечном псориазе начальная доза для взрослых пациентов составляет 80 мг. Поддерживающая доза — по 40 мг 1 раз в 2 недели,начиная через неделю после начальной дозы.Препарат вводят п/к в область бедра или живота.

Передозировка.

Максимальная переносимая доза адалимумаба у человека не установлена. Повторное применение адалимумаба в дозах до 10 мг/кг не сопровождалось токсическими эффектами,требовавшими уменьшения дозы.B случае передозировки необходимо контролировать побочные реакции инемедленно начинать адекватное симптоматическое лечение.

Лекарственное взаимодействие

У больных ревматоидным артритом,получающих метотрексат,нет необходимости в коррекции дозы адалимумаба или метотрексата. Вместе с тем метотрексат при однократном и повторном применении снижает клиренс адалимумаба на 29% и 44% соответственно.Взаимодействие адалимумаба с другими препаратами,помимо метотрексата,в фармакокинетических исследованиях не изучалось.В клинических исследованиях не отмечено признаков взаимодействия адалимумаба с другими базисными средствами (сульфасалазин,гидрохлорохин,лефлуномид и парентеральные препараты золота),ГКС,салицилатами,НПВС и анальгетиками.

Беременность и лактация.

Адалимумаб противопоказан при беременности и в период грудного вскармливания.Адекватных и строго контролируемых исследований применения препарата у беременных женщин не проводилось. Женщинам репродуктивного возраста следует избегать зачатия во время лечения препаратом. Учитывая риск развития серьезных побочных эффектов у новорожденного,целесообразно прекратить кормление грудью или отменить препарат,принимая во внимание его важность для матери.

Побочные действия

• По данным клинических исследований приблизительно у 15% пациентов можно ожидать развитие реакций в месте введения препарата,какодних из наиболее часто встречающихся побочных эффектов при введенииадалимумаба в контролируемых клинических исследованиях.
• Инфекции: очень часто — инфекции дыхательных путей (включая инфекции верхних и нижних дыхательных путей,пневмонию,синусит,фарингит,назофарингит и герпес-вирусную пневмонию); часто — генерализованные инфекции (включая сепсис,кандидоз и грипп),инфекции ЖКТ (включаявирусный гастроэнтерит),инфекции кожи и мягких тканей (включаяпаронихий,целлюлит,импетиго,некротизирующий фасциит и опоясывающий лишай), инфекции уха,инфекции полости рта (включая простой герпес,оральный герпес и поражения зубов),инфекции половой сферы (включая вульвовагинальную микотическую инфекцию),инфекции мочевыделительного тракта (включая пиелонефрит); нечасто -оппортунистические инфекции и туберкулез (включая кокцидиомикоз,гистоплазмоз и комплекс инфекций,вызываемых Mycobacterium avium),неврологические инфекции (включая вирусный менингит),инфекции глаза,бактериальные инфекции,инфекции суставов.
• Новообразования: часто — доброкачественные новообразования,рак кожи,кроме меланомы (включая базально-клеточную карциному и чешуйчато-клеточную карциному); нечасто — лимфома,паренхиматозные новообразования,новообразования молочной железы,легких и щитовидной железы,меланома.
• Со стороны крови и лимфатической системы: очень часто — лейкопения (включая нейтропению и агранулоцитоз),анемия; часто — тромбоцитопения,лейкоцитоз; нечасто — идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура; редко- панцитопения.
• Со стороны иммунной системы: часто — реакции гиперчувствительности,сезонная аллергия.
• Со стороны обмена веществ: очень часто — повышение уровня липидов; часто — гипокалиемия,повышение уровня мочевой кислоты,патологические изменения содержания натрия,гипокальциемия,гипергликемия,гипофосфатемия,увеличение уровня калия в крови; нечасто — дегидратация.
• Со стороны нервной системы: очень часто — головная боль; часто -парестезии (включая гипестезии),мигрень,невралгия седалищного нерва,изменения настроения (включая депрессию),раздражительность,бессонница,головокружение; нечасто — тремор; редко — рассеянный склероз.
• Со стороны органов чувств: часто — конъюнктивит,нарушения зрения; нечасто — блефарит,отек века,диплопия,глухота,звон в ушах.
• Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто — артериальная гипертензия,приливы,гематомы,тахикардия; нечасто — аритмия,застойная сердечная недостаточность; редко — остановка сердца,артериальная окклюзия,тромбофлебит,аневризма аорты.
• Со стороны дыхательной системы: часто — кашель,астма,диспноэ; нечасто — хроническая обструктивная болезнь легких,интерстициальные заболевания легких.
• Со стороны пищеварительной системы: очень часто — тошнота,рвота,боль в животе,повышение активности печеночных ферментов; часто — диспепсия,гастроэзофагеальный рефлюкс,сухость во рту (sicca syndrome),желудочно-кишечные кровотечения; нечасто — панкреатит,дисфагия,отек лица,холецистит,холестаз,повышение содержания билирубина,печеночныйстеатоз.
• Дерматологические реакции: очень часто — сыпь (в т.ч. эксфолиативная); часто — зуд,крапивница,кровоизлияния (в т.ч. пурпура),дерматит и экзема,ломкость ногтей,гипергидроз; нечасто — ночная потливость,рубцы.
• Со стороны костно-мышечной системы: очень часто — костно-мышечная боль; часто — мышечные спазмы; нечасто — рабдомиолиз; редко — системная красная волчанка.
• Со стороны мочевыделительной системы: часто — гематурия,почечная недостаточность; нечасто — никтурия.
• Со стороны половой системы: нечасто — никтурия,эректильная дисфункция.
• Со стороны лабораторных показателей: часто — нарушения показателей
• свертывания крови (включая увеличение АЧТВ),положительные тесты на аутоантитела (включая антитела к двойной спирали ДНК),увеличение уровня ЛДГ.
• Местные реакции: очень часто — реакции в месте инъекции (включая эритему).
• Прочие: часто — боль в грудной клетке,отеки; нечасто — воспаление,ухудшение заживления ран.

Особые указания

.

Адалимумаб имеет ряд важных особенностей. В частности,у препарата отсутствует риск инфузионных реакций,так как адалимумаб вводится подкожно. Частота формирования антител к адалимумабу — лишь1,9-8,4%,что,несомненно,оказывает благоприятное влияние как на профиль безопасности длительного применения лекарственного препарата,так и позитивно сказывается на уровне и продолжительности клинического ответана лечение.

Имеются результаты длительного наблюдения больных псориазом при непрерывном открытом лечении адалимумабом в течение более 3 лет в рамках продленного периода (OLE) из крупного исследования REVEAL . Оценивалась эффективность и безопасность непрерывной терапии адалимумабом больных среднетяжелым и тяжелым псориазом в течениеболее трех лет. В исследованиях продемонстрировано,что у пациентов с клиническими ответами на лечение PASI 75,PASI 90 и PASI 100,отражавшими уменьшение распространенности и тяжести процесса на коже соответственно на 75%,90%,100%,эффективность адалимумаба сохранялась в течение трех лет. Так,после 160 недель непрерывного лечения с использованием данного биологического агента процент больных с PASI 75 оставался на уровне 76%; PASI 90 — соответственно 50%; PASI 100 — 31%.Полученные данные позволяют говорить о том,что большинство пациентов с псориазом,получавших адалимумаб,хорошо отвечали на проводимое в течение более 3-х лет лечение. Более половины наблюдавшихся лиц после 160 недель лечения адалимумабом имели на коже лишь минимальные проявления псориаза,а у одной трети пациентов псориатический процесс разрешился полностью. Наиболее устойчивым ответ на длительное лечение адалимумабом оказался у пациентов с улучшением PASI 100.Проведенное исследование позволило существенно уточнить данные о возможном снижении эффективности биологического агента при длительном их применении. Удалось установить,что крайне важно оценивать ответ на начальном этапе лечения адалимумабом. Хороший начальный уровень ответа при лечении адалимумабом (PASI 75 и более на 16-й и 33-й неделях),по сути,является предиктором благоприятных отдаленных результатов терапиив сроки наблюдения 3 года и более.Наконец,в исследовании продемонстрирована высокая безопасность длительного применения адалимумаба. Важно,что среди всех участников исследования (n=1159) было зарегистрировано только 2 случая туберкулеза.Ни одного случая лимфомы,волчаночно-подобного синдрома,демиелинизирующего заболевания выявлено не было.

Согласно анализу безопасности применения адалимумаба при псориазе,где оценка проводилась по данным 13 клинических исследований,а сроклечения препаратом составил вплоть до 5 лет,частота (выраженная как числоявлений на 100 ПЛ) серьезных НЯ,тяжелых инфекций,злокачественных новообразований не нарастает или даже уменьшается по мере увеличения длительности лечения.

3. Устекинумаб

Устекинумаб представляет собой полностью человеческие моноклональные антитела класса IgG1k,которые обладает высоким сродством и специфичностью к субъединице р40 интерлейкинов (ИЛ) человека ИЛ-12 и ИЛ-23.Устекинумаб показан для лечения пациентов старше 18 лет со средней или тяжелой степенью бляшечного псориаза,а также пациентов с активным псориатическим артритом в качестве монотерапии или в комбинации с метотрексатом.

Способ применения и дозы

Устекинумаб предназначен для подкожных инъекций.Рекомендованная доза составляет 45 мг. Вторую инъекцию делают 4 недели спустя после первого применения,затем каждые 12 недель. У пациентов смассой тела более 100 кг препарат рекомендуется использовать в дозе 90 мг.Пациентам,у которых клиническая эффективность препарата при применении каждые 12 недель выражена недостаточно,следует увеличить дозу препарата до 90 мг каждые 12 недель. В случае если такой режим дозирования не эффективен,дозу препарата 90 мг следует вводить каждые 8 недель.Возобновление терапии по предложенной схеме — вторая инъекция через 4 недели после первого применения,а затем каждые 12 недель — было так же эффективно,как и впервые проводимая терапия.

Побочные эффекты

В клинических исследованиях устекинумаба были отмечены следующие побочные эффекты:

• инфекции (одонтогенные инфекции,инфекции верхних дыхательных путей,назофарингит,воспаление подкожной жировой клетчатки,опоясывающий лишай,вирусные инфекции верхних дыхательных путей);
• психические нарушения (депрессия);
• со стороны центральной нервной системы (головокружение,головная боль);
• со стороны дыхательной системы (боль в горле и гортани,заложенность носа);
• со стороны желудочно-кишечного тракта (диарея,рвота);
• со стороны кожии подкожных тканей (зуд);
• со стороны костно-мышечной системы (боль в спине,миалгия,артралгия);
• общие расстройства и реакции в месте введения (усталость,эритема в месте введения,боль в месте введения,реакции в месте введения,включая кровоизлияние,гематому,уплотнение,припухлость и зуд);
• злокачественные новообразования (немеланомная форма рака кожи,злокачественные новообразования простаты,кишечника,молочных желез и меланома in situ);
• реакции гиперчувствительности (сыпь,крапивница).

Иммуногенность: примерно у 6% больных,получавших устекинумаб,формировались антитела к препарату,которые обычно имели низкий титр.Явной корреляции между формированием антител и наличием реакций вместе инъекции не обнаружено. Большинство пациентов,имевших антитела к устекинумабу,обладали также и нейтрализующими их антителами. При наличии антител к устекинумабу больные чаще имели более низкую эффективность препарата,хотя наличие антител не исключает достижения клинического эффекта.

В пострегистрационном применении устекинумаба были выявлены нежелательные явления со стороны иммунной системы: реакции гиперчувствительности (включая сыпь и крапивницу),серьезные реакции гиперчувствительности (включая анафилаксию и ангионевротический отек); со стороны кожи и подкожных тканей: бляшечный псориаз.

Беременность и лактация

.Не рекомендуется применять препарат во время беременности,должны быть использованы эффективные методы контрацепции во время и 15 недель после лечения препаратом.

Следует принять решение о прекращении грудного вскармливания в период приема препарата или об отмене терапии устекинумабом.

Противопоказания

• Клинически значимая повышенная чувствительность к устекинумабу или любому вспомогательному веществу препарата;
• Детский возраст (до 12 лет);
• Беременность и лактация;
• Серьезные инфекционные заболевания в острой фазе,в том числетуберкулез;
• Злокачественные новообразования.

С осторожностью

• Хронические или рецидивирующие паразитарные и инфекционные заболевания вирусной,грибковой или бактериальной природы.
• Злокачественные новообразования в анамнезе.
• Пожилой возраст.

Передозировка

Во время проведения клинических исследований пациентам однократно внутривенно вводили дозы до 6 мг/кг без развития дозолимитирующей токсичности. В случае передозировки рекомендуется контролировать состояние больного для выявления признаков и симптомов побочных эффектов и при их развитии следует немедленно начинать соответствующую симптоматическую терапию.

Особые указания

• Устекинумаб является селективным иммунодепрессантом и может повышать риск развития инфекций и реактивации инфекций,находящихся в латентной фазе. В клинических исследованиях при применении устекинумаба у больных наблюдались серьезные бактериальные,грибковые и вирусные инфекции. Устекинумаб не следует применять у больных склинически значимыми,активными инфекциями. Следует проявлятьосторожность при применении препарата у больных с хроническими инфекциями или наличием рецидивирующих инфекций в анамнезе.
• Перед началом применения препарата следует провести тестирование больного на наличие туберкулеза. Не следует применять устекинумаб у больных с активным туберкулезом. При наличии латентного или активного туберкулеза (в том числе в анамнезе) следует начать его лечение до начала применения устекинумаба. Также следует начать лечение туберкулеза у больных,у которых достаточный эффект от его предыдущего лечения неподтвержден. В период лечения устекинумабом и после этого следует тщательно наблюдать за больными для выявления признаков и симптомов активного туберкулеза.
• Больных следует предупредить о необходимости обращения к врачу при появлении признаков и симптомов,позволяющих предположить инфекцию. При развитии серьезной инфекции применение устекинумаба необходимо отменить,пациент должен находиться под контролем медицинского персонала. Не следует применять устекинумаб до окончания лечения инфекции.
• Иммунодепрессанты могут повышать риск развития злокачественных новообразований. У некоторых больных,получавших устекинумаб в клинических исследованиях,наблюдалось возникновение злокачественных новообразований (кожных и некожных форм). Применение устекинумаба небыло изучено у пациентов со злокачественными опухолями в анамнезе.Следует проявлять осторожность при назначении препарата пациентам со злокачественными опухолями в анамнезе,а также при рассмотрении продолжения лечения устекинумабом пациентов с диагностированными злокачественными новообразованиями. У всех пациентов в возрасте старше 60 лет,а также у пациентов ранее получавших длительную терапию иммунодепрессантами или УФ-излучением,необходимо проводить обследование на наличие немеланомного рака кожи.
• В пострегистрационном применении устекинумаба известны случаи возникновения серьезных реакций гиперчувствительности,включая ангионевротический отек и анафилаксию. При развитии анафилактических идругих серьезных реакций гиперчувствительности следует немедленно прекратить применение устекинумаба и назначить соответствующее лечение.
• Не следует проводить вакцинацию пациента живыми вакцинами в период лечения устекинумабом,а также в период 15 недель до вакцинации (после приема последней дозы препарата) и 2 недели после вакцинации.Следует соблюдать осторожность при применении живых вакцин для иммунизации членов семьи пациента,получающего устекинумаб,поскольку имеется риск вирусо- или бактериовыделения и передачи инфекции от этих лиц больным. Длительное лечение устекинумабом не подавляет гуморальный иммунный ответ на вакцины,содержащие пневмококковый полисахарид и противостолбнячную вакцину. Вместе с устекинумабом можно применять вакцины,содержащие инактивированные микроорганизмы,однако индуцированный иммунный ответ может быть недостаточным,чтобы предотвратить заболевание.
• Сопутствующая иммуносупрессивная терапия: безопасность и эффективность применения устекинумаба в комбинации симмунодепрессивными препаратами и фототерапией не изучалась висследованиях у пациентов с псориазом. В ходе исследований у пациентов с псориатическим артритом совместное применение с метотрексатом невлияло на безопасность и эффективность устекинумаба . Следует проявлять осторожность при рассмотрении возможности одновременного
• применения других иммунодепрессантов и устекинумаба,а также при переходе с терапии другим противопсориазным биологическим препаратомна терапию устекинумабом.
• Применение у пожилых больных (старше 65 лет): из 4031 пациентов,принимавших устекинумаб,248 являлись пациентами в возрасте старше 65лет (183 пациента с псориазом и 65 — с псориатическим артритом). В ходе клинических исследований не было выявлено влияния возраста на клиренс или объем распределения препарата. Несмотря на то,что в ходе исследований препарата не было выявлено различий в безопасности и эффективности препарата для пожилых пациентов старше 65 лет посравнению с более молодыми пациентами,число пожилых пациентов недостаточно для окончательного вывода о влиянии возраста (или об отсутствии влияния) на клиническую эффективность.

Применение у детей: безопасность и эффективность устекинумаба у детей не изучалась.Изучения применения препарата у пациентов с почечной или печеночной недостаточностью не проводилось.

Особые указания.

В настоящее время имеются данные об эффективности и безопасности непрерывной терапии устекинумабом в течение 5 лет больных среднетяжелым и тяжелым псориазом. В многоцентровых двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях показано,что эффективность устекинумаба остается высокой при непрерывномприменении препарата в течение 5 лет,а наиболее частыми нежелательными явлениями являются инфекции верхних дыхательных путей.

Диагностика полового псориаза или псориаза на половых органах

Псориаз на половых губах у женщин и на головке члена у мужчин не является каким-то отдельным заболеванием. Это только одна из зон, где может располагаться сыпь. Проблема может быть локализована и на других участках тела, чаще всего это колени, локти, живот, грудь, спина, ягодицы, волосистая часть головы, и в этом случае диагностика не затруднительна. Только генитальные высыпания бывают редко, однако вызывают больше беспокойств в связи со сложной диагностикой, и часто таким пациентам назначают много анализов для исключения инфекционных и аллергических заболеваний.

Для псориаза любой локализации, в том числе полового псориаза, характерна псориатическая триада:

1. Феномен «стеаринового пятна».
2. Феномен «терминальной пленки».
3. Феномен «кровавой росы».

Рис.1

Если псориатическая триада сомнительна, то врач может предложить гистологическое исследование.

Патофизиология псориаза

Согласно современным представлениям псориаз — сложная многофакторная патология, развивающаяся под влиянием генетических и иммуноопосредованных факторов. Эта гипотеза подтверждается успешностью иммунопрепаратов в лечении заболевания.
Патогенез псориаза до конца не изучен. Известно, что после воздействия триггеров (а у некоторых больных и без них) в дерму и эпидермис направляется большое число лейкоцитов. В первую очередь эпидермис инфильтрируется множеством активированных Т-клеток, которые, предположительно, способны индуцировать пролиферацию кератиноцитов. В пользу этой теории свидетельствуют данные гистологических исследований и иммуногистохимического окрашивания псориатических бляшек. Американские ученые подсчитали, что у пациента с поражением 20 % поверхности тела в крови циркулирует 8 миллиардов Т-клеток, в то время как в дерме и эпидермисе псориатических бляшек их число достигает 20 миллиардов [4].

В конечном счете развивается нерегулируемый воспалительный процесс, который сопровождается выбросом большого количества различных цитокинов. Среди них ФНО-альфа, интерферон-гамма, интерлейкин-12 и другие. Многие из клинических проявлений псориаза ассоциированы именно с высоким уровнем цитокинов. Интересно, что повышенное содержание ФНО-альфа коррелирует со вспышками псориаза, что и легло в основу фармакотерапии.

Дальнейшая поддержка гиперактивности Т-клеток и выброс провоспалительных медиаторов играют главную роль в патогенезе псориаза [5].

В пораженных участках кожи вследствие расширения поверхностных кровеносных сосудов развивается эпидермальная гиперплазия, которая приводит к укорочению жизненного цикла клеток (с 23 дней до 3–5 дней) и патологическому созреванию клеток.

Клетки эпидермиса, которые в норме теряют ядра, из‑за изменений клеточного цикла сохраняют их — развивается паракератоз. В дополнение к нему пораженные клетки не высвобождают адекватное количество липидов, которые необходимы для формирования «цементной» спайки между кератиноцитами. На фоне недостаточности липидов формируется неплотный роговой слой, что приводит к шелушению с отслаиванием серебристых чешуек.

Характерные признаки псориаза на половых органах

Пациент с псориазом на половых органах жалуется на подозрительные высыпания.

Независимо от области расположения, псориатическая сыпь в большинстве своем выглядит как средоточие насыщенных розовых или красных папул, верх которых покрыт чешуйками белого цвета.

Генитальный псориаз у женщин преимущественно связан с гормональными перестройками в организме, которые происходят в период полового созревания, беременности и при наступлении климакса. Сыпь при псориазе у женщин появляется на коже больших половых губ, в лобковой зоне, паховых складках. Иногда псориаз поражает слизистые малых половых губ. Распознать заболевание можно по характерным особенностям сыпи: папулы обычно имеют четкую форму овала или круга, их границы хорошо различимы, сверху покрыты чешуйками, зуд практически всегда отсутствует. Даже несмотря на наличие поражений в других частях тела, женщины обычно не воспринимают данную болезнь как псориаз. Представительницы слабого пола чаще идентифицируют высыпания как проявление гинекологических инфекций.

У мужчин половой псориаз поражает в первую очередь пенис и головку члена, также сыпь может располагаться в складках и лобковой области. Обычно высыпания представляют собой папулы розового или красного цвета, немного выступающие над поверхностью кожи, имеющие ровные границы и покрытые сверху чешуйками. Шелушение и зуд, как правило, отсутствуют. В запущенных ситуациях сыпь распространяется на внутреннюю поверхность кожи, покрывающей половой член. Подобные явления вызывают у представителей сильного пола особенный дискомфорт.

Когда у мужчины или женщины обнаруживается псориаз половых органов, лечение не стоит откладывать. Поскольку данная область подвержена механическому трению, кожа в паховой зоне может еще сильнее травмироваться, ее поверхность начнет трескаться, что приводит к распространению высыпаний и поражению все большей площади.

ВАЖНО! Псориаз на гениталиях ставит под угрозу ведение нормальной половой жизни мужчин и женщин. Это, в свою очередь, может спровоцировать запуск нервно-психических расстройств, что потребует более серьезной коррекции, поэтому следует начать лечение своевременно.

Дифференциальная диагностика неинфекционных изменений полового члена

Содержание статьи

Зуд

Лечение полового псориаза у мужчин и женщин

Схемы лечения полового псориаза отличаются от общепринятых методов устранения сыпи на других участках тела. Разница состоит в том, что на половых органах имеются особые чувствительные участки со слизистыми оболочками, воздействие в данной зоне должно быть особенно деликатным и аккуратным.

Как правило, при псориазе гениталий лечение назначается комплексное. Оптимальную терапию должен подбирать врач, опираясь на данные анамнеза, общее состояние пациента, его индивидуальные особенности. Принципы лечения зависят от степени течения заболевания, тяжести симптомов.

Обычно схема наружной терапии при половом псориазе или псориазе на половых органах предусматривает назначение следующих групп препаратов:

• гормональных средств – такие препараты помогают снять воспаление и уменьшить сыпь, но долго применять их не рекомендуется;
• негормональные средства на основе цинка пиритиона активированного;
• смягчающих и ухаживающих компонентов – они помогают увлажнить кожу в деликатной зоне, устраняют признаки шелушения, восстанавливают естественный липидный барьер.

Применять наружные гормональные препараты следует с осторожностью, потому что поверхность гениталий имеет высокую всасываемость.

Анатомические различия во всасывании (в % от общей абсорбированной дозы со всей

площади поверхности тела) таковы:

• Подошвенная поверхность ступни — 0,14 %;
• Ладонная поверхность — 0,83 %;
• Предплечье — 1,0 %;
• Кожа головы — 3,5 %;
• Лоб — 6,0 %;
• Область нижней челюсти — 13 %;
• Поверхность гениталий — 42 %.

Применение наружных гормонов угнетает местный иммунитет, что усиливает рост грибковой флоры. После курса терапии важно постепенно сокращать применение гормональных препаратов во избежание синдрома отмены.

Препараты с раздражающим действием деготь, производные нефти не рекомендуются для применения при псориазе на чувствительных зонах, половых органах, поскольку имеют такие побочные эффекты, как выраженное раздражение кожи (вплоть до ожогов), стойкое изменение окраски кожи, повышенная чувствительность кожи к солнцу (фототоксичность), частые случаи аллергии. Также для этих групп препаратов характерна низкая комплаентность из-за неприятного запаха.

Многие специалисты предпочитают лечить генитальный псориаз негормональным кремом Скин-кап. Крем Скин-кап содержит в составе активированный цинк пиритион, обладающий выраженным противовоспалительным свойством и противозудным эффектом. Дополнительно в формулу препаратов включены увлажняющие компоненты. Использовать крем Скин-кап можно и для профилактики прогрессирования, например, во избежание появления высыпаний псориаза на лобке после депиляции или бритья.

Общие принципы лечения

Комплексное лечение псориаза в области верхних и нижних конечностей, включает использование таких методов:

• Медикаментозная терапия, включающая использование препаратов для приёма внутрь и наружного нанесения. С лечебной целью назначают таблетированные цитостатики, а для наружного нанесения на участки псориатических высыпаний используют мази и кремы с глюкокортикостероидами, фитоэкстрактами и местными анестетиками. Также, широко применяются спреи , оказывающие противовоспалительное, охлаждающее и противоотечное действие.
• Санаторно-курортное лечение (лечебные ванны, грязевые аппликации).
• Проведение фотохимиотерапии.
• Физиотерапевтическое лечение.
• Соблюдение диетических рекомендаций и приём поливитаминных комплексов.

Для лечения псориаза ногтевых пластин используются такие препараты для наружного нанесения:

• Крем Адвантан.
• Мазь Дайвонекс.
• Мазь Белодерм.
• Крем или мазь Антралин.

Каждое средство наносят на поврежденные участки 2 раза в день и оставляют до полного впитывания.

Замедлить прогрессирование данного заболевания, помогают медикаменты, содержащие витамин D3. С целью профилактики рецидива псориаза может быть использован гель Ксамиол, капсулы Рокальтрол и мазь Дайвобет. Замедлить скорость деления кожных клеток помогают такие дерматотропные средства, как цинковая и салициловая мазь. Уменьшить интенсивность воспаления поможет гель Зорак или крем Тазорак.

Дополнительные рекомендации по профилактике рецидивов

Псориаз на гениталиях невозможно вылечить до конца, но можно взять под контроль эту болезнь и снизить вероятность обострений. Для этого необходимо не только своевременно проходить врачебные осмотры, следовать рекомендациям докторов, но и пересмотреть свой образ жизни. Вот несколько рекомендаций, позволяющих уменьшить вероятность рецидивов полового псориаза:

• пересмотреть рацион, исключить продукты, вызывающие обострение;
• обеспечить качественный и регулярный уход за кожей в интимной области;
• исключить травмирующие процедуры (эпиляцию, бритье, агрессивные пилинги в зоне бикини);
• отдавать предпочтение белью из натуральных мягких тканей (идеальный вариант – хлопок);
• постараться избегать стрессов, сбалансировать режим активности и отдыха.

При комплексном подходе к профилактике и лечению половой псориаз удается держать под контролем, тем самым повышая качество жизни пациентов.

Рис.1. Псориатическая триада

Рис. 2. Псориаз на половом члене

Склерозирующий лишай

Склерозирующий лишай полового члена, также известный как облитерирующий баланит, может возникнуть в любом возрасте. Средний возраст пациентов на момент постановки диагноза составляет 42 года, а заболеваемость составляет 1 на 300 мужчин. У 4–6% пациентов склерозирующий лишай связан с развитием плоскоклеточного рака. Генитальный склерозирующий лишай считается предраковым состоянием.

Склерозирующий лишай имеет вид гипопигментированного поражения с поверхностью, напоминающей морщинистую бумагу или целлофан. В основном это затрагивает головку полового члена и крайнюю плоть Могут быть видимые пузыри, эрозии и атрофия кожи. Пациенты обычно имеют фимоз, болезненную эрекцию, затрудненное мочеиспускание, зуд, боль и кровотечение.

Фото 1. Склерозирующий лишай

Фото 2. Склерозирующий лишай

Поскольку поражения кожи могут препятствовать проходимости мочеиспускательного канала, первым симптомом у пациентов может быть задержка мочи. Хотя склерозирующий лишай может поражать практически любую часть тела, у некоторых людей он может протекать бессимптомно. Его необходимо дифференцировать от рака in situ, лейкоплакии и системного склероза. Если невозможно исключить плоскоклеточный рак, показана биопсия.

• При лечении склероза лишайников местные фторированные глюкокортикоиды с умеренной или очень высокой активностью обычно используются для уменьшения симптомов и предотвращения злокачественной трансформации.
• GCS импульсная терапия с очень высокой эффективностью эффективна и безопаснее, чем длительное ежедневное использование более слабых GCS.
• Такролимус или пимекролимус также могут быть эффективными, но их безопасность при длительном применении не установлена.

Хирургическое лечение показано в случае стойких поражений или если есть клиническое подозрение, что изменения в половом члене могут быть плоскоклеточной карциномой. У необрезанных пациентов со склерозирующим лишае, ограниченным головкой и крайней плотью, может быть показано удаление крайней плоти (обрезание). Для тяжелых поражений может потребоваться реконструктивная хирургия, хотя, если риски хирургического вмешательства перевешивают потенциальные выгоды, может быть целесообразным консервативное лечение.

Системные препараты, такие как ретиноиды и метотрексат, предназначены для лечения тяжелого склерозирующего лишая или когда местные методы лечения неэффективны. Долгосрочное наблюдение с периодическим физическим осмотром является необходимостью для мониторинга пациента на наличие злокачественной трансформации.

Причины псориаза

В процессе образования бляшек участвует и кожа, и весь организм человека в целом. Причины могут носить вирусный, инфекционный, наследственный, психосоматический или смешанный характер.

• постоянные нервные стрессы, срывы, депрессия;
• генетическая предрасположенность;
• сбой гормонального фона;
• аллергические реакции;
• заболевания желудочно – кишечного тракта;
• заболевания печени;
• нарушение обмена веществ;
• вирусные, бактериальные, грибковые инфекции;
• частое механическое травмирование и раздражение.

Псориаз может спонтанно появляться и также спонтанно исчезать. Поскольку болезнь хроническая, бывают периоды обострения и ремиссии.

Кожные покровы человека могут выступать в качестве зеркала, которое отражает физиологическое и эмоциональное состояние человека. Кожные покровы чувствительны к изменению в организме. Это называют психосоматическими причинами псориаза. Поэтому при лечении заболевания стоит обратить внимание на психологическое состояние пациента.