Вульгарные угри, лечение вульгарного акне

Вульгарное акне или угревая сыпь, — одно из наиболее распространенных заболеваний кожного покрова. Наиболее часто вульгарное акне встречается в подростковом и юношеском возрасте, однако, заболевание не ограничивается данным возрастным периодом. Вульгарное акне может регистрироваться и у зрелых людей при наличии генетической предрасположенности к заболеванию, гормональных нарушениях, использовании неподходящей косметики и других причинах изменения баланса выработки кожного сала.

Вульгарное акне в МКБ 10

Вульгарное акне является общепризнанным заболеванием и по международной классификации МКБ 10 имеет код L70.0 — Угри обыкновенные .

Патогенез вульгарного акне включает четыре основных механизма:

Повышение продукции кожного сала
Нарушение кератинизации и десквамации эпителия
Инвазия и размножение бактериального возбудителя (наиболее часто – пропионобактериум акне)
Развитие воспалительного процесса вокруг волосяного фолликула

Для тех, кому приходится иметь дело с вульгарным акне, зачастую наиболее тяжелым оказывается не физиологическое, а психологическое, психосоциальное воздействие болезни, связанное с достаточно тяжелыми переживаниями по поводу своего внешнего вида. Общеизвестно, что чаще всего вульгарное акне проявляет себя в подростковом возрасте — именно том периоде, когда идут активные, нередко кардинальные изменения в психической, социальной сфере личности.

Выделяют следующие разновидности вульгарных угрей

Папулезные угри
Пустулезные угри
Абсцедирующие угри
Флегмонозные угри
Индуративные угри
Сливные угри
Конглобатные угри
Инверсные угри

Папулезные угри представляют собой воспалительные узелки розового или синюшно-красного цвета, эластической консистенции. Они имеют коническую или полушаровидную форму, величину до 2-4 мм в диаметре и почти не вызывают субъективных ощущений. Полный цикл развития папулезного угря длится до 10-12 дней. При отсутствии травматизации на местах разрешившихся папулезных угрей обычно остаются постепенно исчезающие пигментные пятна.

Пустулезные угри могут возникать первично в форме узелка с пустулой в центре или трансформироваться из папулезных угрей. По внешнему виду пустулезный угорь похож на остиофолликулит и фолликулит, но не имеет такой яркой воспалительной окраски и протекает более вяло, длительно. Рубцов после разрешения пустулезных угрей не образуется.

Абсцедирующие угри: полный цикл развития пустулезных угрей 2 недели. Они могут разрешаться, не оставляя рубцов, или абсцедируют. После заживления абсцедирующих угрей, которое наступает через 2-3 недели после их возникновения, остаются поверхностные атрофические рубцы. Абсцедирующие угри возникают преимущественно на задней поверхности шеи, в верхних отделах груди и спины у ослабленных и анемичных больных, длительно страдающих дерматозом.

Флегмонозные угри: воспалительные образования уплощенной формы, крупных размеров до 1 см в диаметре, мягкие на ощупь, окруженные зоной гиперемии и отека.

Индуративные угри: крупные, плотные и болезненные узелки синюшно-розового цвета, полный цикл развития которых продолжается 3-4 недели. Особенностью течения индуративных угрей, наблюдаемого у некоторых больных является волнообразность с периодическим стиханием и усилением воспалительных явлений.

Сливные угри: образуются в результате слияния абсцедирующих, флегмонозных и индуративных угрей.

Конглобатные угри: следует отметить, что некоторые авторы считают конглобатные угри самостоятельным заболеванием, отличающимся от вульгарных акне, поскольку оно встречается в более позднем возрасте и протекает хронически. Вместе с тем они подчеркивают, что патогенез дерматоза не ясен, однако вследствие частого выявления коагулазопозитивного стафилококка и бета-гемолитического стрептококка авторы полагают, что конглобатные угри представляют собой истинную пиодермию.

Инверсные угри: гидраденит – это острое гнойное воспаление апокринных потовых желез, локализующиеся, как правило, в подмышечных, паховых и перианальных областях, а также под молочными железами. Возбудитель: коагулазопозитивный стафилококк. От фурункула гидраденит отличается полушаровидной формой и отсутствием некротического стержня.

Психологические аспекты вульгарного акне

Вульгарное акне способно оказать столь заметное влияние на психологическое состояние человека, так как основная зона локализации воспалительного процесса — лицо – является центральным объектом при межличностной коммуникации, именно на нем акцентировано внимание собеседников и просто окружающих. Именно поэтому вульгарное акне способно не только снизить самооценку, но и способствовать появлению и прогрессированию разнообразных расстройств психосоматического порядка, в первую очередь депрессий. Вульгарное акне даже в самой легкой форме могут стать причиной достаточно сильного стресса.

Ярче всего это проявляется у молодых пациентов. Их ценностные ориентиры еще не сформированы, очень уязвимы, и самооценка является одним из самых больных мест. Внешность для юношей и девушек — не просто визитная карточка, а одна из основополагающих причин успеха в обществе, в жизни, в карьере. Кроме того, идеальная внешность и фигура — наглядная демонстрация хорошего здоровья. При этом сиюминутные критерии красоты создаются и популяризуются самой молодежью, и обычно дефекты, подобные вульгарному акне, в свете этих рамок воспринимаются крайне негативно. Многие девушки, страдающие вульгарным акне, начинают активно использовать декоративную косметику, которая при столь объемном применении только усугубляет ситуацию, способствуя прогрессированию угревой болезни.

Вульгарное акне, маскируемое подобным образом постоянно (а не разово, например, для фото), будет прогрессировать; в конечном итоге, для избавления от прыщей потребуется более серьезное и сложное лечение. Немало подростков с вульгарным акне старается избегать занятий спортом, так как именно там нередко используется открытая одежда. Проблемы с самооценкой прогрессируют, формируется ощущение отверженности, в поведении начинают преобладать такие черты, как нелюдимость, стеснительность, замкнутость. У взрослых людей ситуация не намного лучше — заболевание может весьма сильно сказываться на душевном состоянии.

Людей с вульгарным акне часто преследует ощущение неполноценности, ущербности, проблемы с установлением социальных контактов, особенно если речь идет о лицах противоположного пола. Такие психологические проблемы затрагивают все сферы жизни человека — учебу, работу, карьеру, отношения, семейную жизнь и т. д. Исследования выявили прямую связь между наличием вульгарного акне и проблемами с поиском работы — среди тех, кто страдает от угревой сыпи, безработных едва ли не в два раза больше. В целом даже легкая форма акне может быть обозначена как причина серьезного социального дискомфорта.

Влияние эмоциональных факторов при вульгарном акне практически столь же существенно, как и при прочих социально значимых болезнях — эпилепсии, бронхиальной астме, ревматоидном артрите, сахарном диабете. В то же время степень эмоционального дискомфорта зачастую не имеет прямой зависимости от тяжести заболевания — нередко наибольший уровень переживаний наблюдается как раз при легкой степени вульгарного акне. Исследования ученых показывают, что выраженная демонстрация страхов и депрессии чаще наблюдается у молодых людей с умеренной формой вульгарных угрей, нежели у тех, кто столкнулся с тяжелой степенью угревой болезни. Подобные ситуации обычно трактуются как результат работы «психологического приспособления» — механизма постепенной адаптации, привыкания к болезни еще в юношеском возрасте, восприятия ее как негативного, но неизбежного и привычного явления. С точки зрения физиологии адаптация выражается в уменьшении чувствительности к зуду и болевым ощущениям; в психологическом аспекте можно говорить о формировании «партнерских» отношений с болезнью.

Оптимальным подходом для человека, страдающего вульгарным акне, является выполнение всех медицинских рекомендаций, осуществление всех профилактических и лечебных мероприятий и при этом сохранение упора на преодолевающий стиль поведения — жизненное кредо «вопреки болезни», направленное на достижение и сохранение высокого уровня социального взаимодействия. R.Berger предлагает условную классификацию по типу личности пациентов с вульгарным акне в соответствии с собственными наблюдениями:

Группа «равнодушных» — примерно 20 % от общего числа столкнувшихся с вульгарным акне; эти люди считают, что угревая болезнь — временное явление, которое нужно просто переждать, не прилагая каких-то особых усилий к лечению и профилактике.
Группа «активных» — около трети общего числа пациентов; эти люди смогли избежать тяжелого эмоционального ущерба и относятся к вульгарному акне как к более-менее стандартному проявлению переходного периода, для борьбы с которым достаточно простейших методов самолечения.
Группа «депрессивных» — практически половина всех людей, имеющих вульгарное акне; высокий уровень психологической чувствительности означает значительную эмоциональную нагрузку, сильный удар по самооценке, формирование устойчивого комплекса социальной неполноценности, резкое уменьшение объема межличностного общения; кроме того, эта группа пациентов демонстрирует низкую уверенность в результативности лечения.

На психоэмоциональные аспекты вульгарного акне оказывают серьезное влияние несколько факторов:

первичное отношение пациента к собственной болезни, а также к возможному исходу ситуации;
степень сопутствующего косметического дефекта внешности;
наличие и тяжесть рубцов, шрамов на лице, формирующихся вследствие вульгарного акне и остающихся даже после полного выздоровления;
нарушения психоэмоциональной сферы, предшествующие появлению вульгарного акне; уровень общего психологического состояния пациента.

Очень часто дерматологам приходится иметь дело с пациентами, уверенными, что именно их случай вульгарного акне — результат редкой и трудно диагностируемой проблемы сальных желез, и именно поэтому им нужна масса обследований, процедур, нестандартные методы лечения. В этом случае стоит подозревать замаскированную, «стертую» форму депрессии, при которой классические признаки расстройства слабо выражены либо полностью отсутствуют. Не менее часто врачи сталкиваются с иным типом расстройства психики при угревой болезни — социофобией, страхом нахождения в обществе.

Из-за дефектов внешности человек с вульгарным акне постоянно находится в тревожном состоянии, которое может быть ошибочно принято за особенность самоосознания, показывающую уровень замкнутости человека. Видимые дефекты кожи, обусловленные вульгарным акне, могут привлекать внимание окружающих, что является для больных сильным негативным фактором и заставляет искать социальной обособленности. Субъективные ощущения, осознание себя некрасивым, обезображенным очень сильно сказываются на самооценке. Реальный опыт чужой негативной реакции на проявления вульгарного акне (дистанцирование, отвращение, насмешки) — мощный стимул для «ухода в себя».

Комплекс психологических сложностей (пониженная самооценка, навязчивые негативные мысли, критическое самовосприятие) часто приводит к формированию особой формы угревой болезни, напрямую связанной с проявлением невроза — выдавливанием высыпаний. Экскориированные акне чаще всего наблюдаются у девушек-подростков, нередко доводящих ситуацию до образования множественных гипо- и гипертрофических рубцов; постоянное выдавливание лишь провоцирует усиление воспаления; вопрос стоит уже не о том, как лечить вульгарное акне, а как бороться с более тяжелой формой угревой болезни.

Конечно, сегодня требования общества к внешности намного более серьезны, нежели пару десятилетий назад. Тем не менее, нередко приходится иметь дело с избыточной, болезненной фиксированностью пациента с вульгарным акне на дефектах своей внешности с откровенным сгущением темных красок при оценке ситуации.

Этиология и патогенез акне

Главными половыми гормонами, регулирующими активность сальных желез, являются андрогены. Они влияют на развитие и увеличение размеров сальных желез в андроген-зависимых областях кожи, гиперпродукцию кожного сала и пролиферацию кератиноцитов в протоках сальных желез, волосяного канала и устьях сально-волосяных фолликулов.

Согласно воспалительной концепции акне, цепь патогенетических событий начинается с вызванного андрогенами воспаления сальной железы. Это вызывает пролиферацию и активную десквамацию кератиноцитов в верхней части сально-волосяных фолликулов. Прогрессирующий гиперкератоз и связанное с ним затруднение оттока кожного сала приводят к формированию комедонов, которые в дальнейшем трансформируются в папулы и пустулы или спонтанно регрессируют.

Гиперпродукция кожного сала способствует изменению его качественного состава. В себуме снижается концентрация линолевой кислоты, которая подавляет экспрессию трансглутаминазы и участвует в синтезе основных компонентов межклеточного матрикса. Это приводит к увеличению рН кожного сала и изменению проницаемости стенок фолликулов и рогового слоя эпидермиса.

Застой себума создает анаэробные условия, оптимальные для размножения пропионибактерий (Propionibacterium acnes) в сально-волосяных фолликулах. Они выделяют вещества, повреждающие стенки протоков и желез, а также факторы, привлекающие нейтрофилы.

Высвобождение лизосомальных ферментов нейтрофилами способствует дальнейшему снижению прочности стенки фолликулов, что в итоге приводит к их разрыву. Содержимое выходит в дерму, где развивается локальное воспаление по типу «реакции инородного тела».

Экзогенные факторы, способствующие развитию акне:

прием половых гормонов, анаболических стероидов (рис. 1);
диета с высоким гликемическим индексом;
курение;
цельное молоко;
фастфуд;
шоколад;
различные профессиональные вредности;
жаркий и влажный климат.

Рис. 1. Акне на плече и спине спортсмена вследствие применения анаболических стероидов (Danish national service on dermato—venereology)

https://www.danderm-pdv.is.kkh.dk/atlas/4-120-9.html

Лечение вульгарного акне

Современная медицина предлагает людям, страдающим от угревой сыпи, огромный ассортимент средств для лечения вульгарного акне. Данные медикаменты имеют различные действующие вещества и выпускаются в различных формах: мази, гели, крема, таблетки и др. Использование широкого комплекса средств позволяет воздействовать сразу на несколько звеньев патогенеза вульгарного акне, что обеспечивает более быстрый и выраженный эффект.

При вульгарном акне средней и тяжелой степени основой терапии является назначение системных антибиотиков. Высокую результативность в лечении вульгарного акне демонстрируют препараты группы тетрациклиновых антибиотиков, который способен помочь даже при запущенных, тяжелых формах угревой болезни, когда прочие препараты бессильны. Антибиотики тетрациклинового ряда воздействуют на одно из основных звеньев патогенеза вульгарного акне – ликвидируют бактериального возбудителя болезни. Также они отличаются крайне высокой степенью жирорастворимости, что облегчает его проникновение в секрет сальных желез и внутрь бактериальной клетки. Тетрациклиновые антибиотики оказывают мощный лечебный эффект, позволяя устранять папулы, пустулы и кисты, даже в очень запущенном состоянии. Уже через 6 недель приема препаратов группы тетрациклиновых антибиотиков количество угревых высыпаний сокращается в два раза*. Лечение вульгарного акне с помощью антибиотиков можно проводить в любое время года, так как препарат, в отличии от доксициклина, имеет низкий уровень фоточувствительности, и, соответственно, не вызывает у пациента с вульгарным акне фотосенсебилизации.

В большинстве случаев устранение тяжелых визуальных угревых дефектов посредством лечения и терапии позволяет избавиться от стрессового фактора и значительно улучшить психологическое состояние пациента. Психологическое состояние пациента — один из важнейших критериев оценки общей степени тяжести вульгарного акне. Психологический дискомфорт, эмоциональные переживания и страдания могут сами по себе служить показанием к использованию медикаментозных способов лечения. Необходимо помнить, что негативные эмоции — это чаще всего ответная реакция психики на косметический дефект кожи, то есть на стрессовый фактор. При этом эффективное устранение заболевания — самый эффективный способ борьбы с подобным стрессом, превосходящий любые психотерапевтические методики. Успешное лечение вульгарного акне практически всегда означает улучшение качества всех аспектов жизни (учебы, работы, отношений, карьеры и т. д.).

*Антибиотики в терапии угревой болезни: проблема рационального выбора Белоусова Т.А., Горячкина М.В. ПМГМУ им. И.М. Сеченова.

Принципы лечения угревой болезни

Тщательно собранный анамнез позволит специалисту понять, какую тактику следует использовать в лечение акне у конкретного пациента.

Среди общих рекомендаций стоит упомянуть возможности диеты. Следует употреблять в пищу больше овощей, избегать фастфуда, цельного молока и содержащих казеин продуктов, шоколада, насыщенных жиров, трансжиров, легкоусвояемых углеводов, продуктов с высоким гликемическим индексом, а также питаться регулярно и правильно, следить за весом.

Базовая стратегия борьбы с акне на лице и теле подразумевает следующие шаги:

Очищение — можно использовать эмульсии, растворы и пенки, обладающие нейтральным рН (5,5–7,0). Важно, чтобы они не имели в составе анионных ПАВ (поверхностно-активных веществ), усиливающих ощелачивание рогового слоя эпидермиса. Дело в том, что это приводит к его набуханию, мацерации и усилению закупорки устьев сально-волосяных фолликулов.
Эксфолиация — ее целью является выравнивание поверхности кожи, освобождение устьев сально-волосяных фолликулов от скопившегося секрета, отшелушивание корнеоцитов и восстановление нормального оттока кожного сала. Данной процедурой нельзя злоупотреблять, поскольку агрессивное отшелушивание ведет к повреждению эпидермального барьера, что клинически выражается покраснением, раздражением, шелушением и повышением чувствительности кожи.
Питание кожи — в роли активных ингредиентов могут выступать: витамин D, витамин В2, витамин С, генистеин, дайдзеин, кигелия, масло чайного дерева, папайя, различные пребиотики, формононетин, эквол, экстракт абрикоса, экстракт базилика, экстракт василька, экстракт водорослей хондрус криспус, экстракт гинкго билоба и др.
Защита от солнца — очень важна, поскольку ультрафиолетовые и инфракрасные лучи активируют выработку себума и снижают местный иммунитет в коже, что зачастую привозит к обострению акне после инсоляции.

Из масла авокадо биотехнологически был выделен авокутин (бутил авокадат) — эфир жирной кислоты, способный подавлять синтез 5-альфаредуктазы, избыток которой присутствует в коже людей с акне. Установлено, что в результате использования средства, содержащего 3% авокутина, жирность кожи лица и головы уменьшается на треть за первые две недели применения.

Достаточно универсальным косметическим ингредиентом, который будет полезен в том числе при акне, является экстракт горького алоэ (Aloe Ferox Extract). Он разрушает и блокирует активность многих патологических микроорганизмов — стрептококков, стафилококков и пропионибактерий.

Для лечения акне на лице и теле можно использовать химические пилинги, кремы и гели с третиноином, 20% крем с азелаиновой кислотой, 10% лосьон с сульфацетамидом, 2,5–10% гели с бензоилпероксидом, различные антибиотики (эритромицин, клиндамицин), а также инъекционные процедуры: PRP-терапию (введение в кожу богатой тромбоцитами плазмы) или мезотерапию (например, гиалуроновой кислотой, модифицированной витамином С, цистеином и глутатионом).

Западный консенсус по лечению акне рекомендует комбинацию местных ретиноидов с местной и системной антимикробной терапией. Доказано, что ее эффективность значительно превышает монолечение указанными препаратами, что обусловлено взаимодополняющими механизмами действия, направленными на различные патогенетические факторы заболевания:

ретиноиды (третиноин) уменьшают избыточную десквамацию эпителия, проявляют комедолитическое и некоторое противовоспалительное действие;
местные антибиотики (бензоилпероксид) снижают число пропионибактерий в очагах акне и оказывают некоторый кератолитический эффект;
системные антибиотики (доксициклин, миноциклин) подавляют воспаление и угнетают размножение Propionibacterium acnes.

Нельзя не упомянуть и системные ретиноиды — препараты изотретиноина. Обычно они используются для лечения тяжелых и резистентных к терапии форм акне. Некоторым пациентам достаточно одного курса перорального приема изотретиноина для выхода на ремиссию заболевания, тогда как другим требуются дополнительные курсы. В одном из исследований было установлено, что 38% пациентов после лечения системными ретиноидами не имели признаков акне в течение 3-летнего периода наблюдения, 17% контролировали состояние болезни с помощью местной терапии, 25% понадобились топические и системные антибиотики, 20% прошли повторный курс изотретиноина. Рецидив чаще встречался у молодых пациентов и девушек. Однако следует помнить, что при всей своей эффективности изотретиноин обладает серьезными побочными эффектами, связанными с развитием депрессии и возможным суицидом пациентов.

Аппаратное лечение акне может применяться в случаях, если терапия системными ретиноидами малоэффективна или противопоказана. Существует как минимум 2 метода эффективного воздействия на воспалительные элементы акне:

Глубокий прогрев кожи, который приводит к нормализации формирования себума и улучшению очищения устьев волосяных фолликулов. Такой прогрев может осуществляться IPL-системой (М22) или RF-аппаратом (Thermage).
Воздействие на анаэробные бактерии Propionibacterium acnes широкополосным импульсным светом в синей части спектра с целью вызвать образование в этих бактериях свободных радикалов из метаболита уропорфирина и их последующую гибель. Данный метод реализован в IPL-системах, оснащенных специальным фильтром (M22 IPL, фильтр Acne c полосами пропускания 400–600 нм и 800–1200 нм).

Белые и черные угри на лице –

Выделяют два типа угревой сыпи. Первый вариант – это так называемые белые угри (их также называют закрытыми комедонами). Они могут иметь размер от 0,1 до 3,0 мм, и выглядят как небольшие белые бугорки на поверхности кожи. При белых угрях просвет волосяных фолликулов будет раздут и заполнен плотным жировым содержимым (сальная пробка), а выводное отверстие фолликула на поверхности кожи будет практически незаметно. Такие угри могут сохраняться на срок от нескольких недель до нескольких месяцев, а могут и за несколько дней превратиться – либо в черные угри, либо в воспаленные прыщи.

1) Как выглядят белые угри (закрытые комедоны) –

Второй вариант – это черные угри (их также называют открытыми комедонами), которые выглядят как точки темного цвета в порах кожи. Они могут иметь размер от 0,1 до 3,0 мм, и в этом случае мы непосредственно видим в порах кожи верхнюю часть сальных пробок. Темный цвет им придает не грязь, как принято считать, а пигмент кожи меланин. Чаще всего открытые комедоны являются результатом трансформации закрытых комедонов (рис.4-6).

2) Черные угри (открытые комедоны) –

Угри на носу есть практически у всех людей. Достаточно часто встречается угревая сыпь на лбу, подбородке, щеках, а также на спине и плечах. Такая локализация объясняется прежде всего тем, что именно в этих областях в коже наблюдается наибольшее количество сальных желез, количество которых достигает от 400 до 800 на 1 см2. По статистике белые угри встречаются в 4 раза чаще (по сравнению с черными).

Важно: следует отличать обычные вульгарные угри от прыщей (не смотря на то, что и те, и другие относятся к акне). Выше мы уже говорили, что угревую сыпь также называют «комедональной формой акне», и эту форму всегда отличает отсутствие воспаления в области волосяных фолликулов. Прыщами же принято называть уже воспалительные образования, возникающие в области волосяных фолликулов, которые могут быть в форме папул и/или пустул (рис.7).

Пустула (традиционный прыщик с гноем внутри) –